A autora ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais em face da cooperativa médica que, apesar do plano de saúde contratado pela demandante, se negou a cobrir tratamento cirúrgico ao qual ela teve que se submeter.

Foi dado provimento ao recurso interposto por uma Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo juiz da 1ª Vara Cível da Comarca de Nova Andradina (MS). A autora ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais em face da cooperativa médica que, apesar do plano de saúde contratado pela demandante, se negou a cobrir tratamento cirúrgico ao qual ela teve que se submeter. A decisão é da 5ª Câmara Cível do TJMS.

Conforme relato da requerente, ela foi submetida a uma consulta médica em um hospital de São Paulo (SP), ocasião em que foi diagnosticada com um tumor cancerígeno na região abdominal, razão pela qual foi marcada cirurgia de emergência para uma semana após o diagnóstico. O hospital, então, encaminhou pedido de autorização dos procedimentos à cooperativa, que não o aprovou, alegando que se tratava de procedimento de alto custo não coberto pelo plano contratado pela paciente.

Com isso, a autora recorreu ao Judiciário e pediu a condenação da requerida no custeio da cirurgia e de todas as despesas inerentes a ela, sob pena de multa cominatória, e a condenação por danos morais.

A requerida defendeu que o pedido inicial devia ser julgado improcedente, alegando que a requerente não fez pedido administrativo, e, diante disso, não houve negativa administrativa. Argumentou também que o contrato celebrado prevê cobertura regional e não nacional, razão pela qual não tem a obrigação de custear tratamento em São Paulo (SP) e nem em hospital particular não credenciado à cooperativa. A demandada afirmou, ainda, que o procedimento médico indicado à paciente não tinha caráter de urgência, deixando clara a intenção da autora de buscar atendimento em local de seu interesse.

O juiz, ao analisar o caso, julgou procedentes os pedidos formulados pela demandante, já que ficou comprovado que a requerente solicitou administrativamente a cobertura para a realização da cirurgia, e que a demandada não apresentou nenhuma hipótese de utilização dos serviços prestados por um de seus estabelecimentos credenciados no Estado de São Paulo.

Frente a essa decisão, a cooperativa interpôs apelação objetivando a reforma da sentença. A apelante sustentou a nulidade da sentença, alegando que houve ofensa ao princípio do contraditório e ampla defesa, já que não foi deferida a produção de prova pericial. Manteve as alegações de inexistência de urgência e de pedido administrativo para realização de procedimento no hospital da capital paulista. A recorrente também defendeu que a apelada tinha conhecimento da área de abrangência geográfica (cobertura regional), além de argumentar que não houve fatos que ensejassem sua condenação em danos morais.

Contrário ao voto do relator, para o desembargador Vladimir Abreu Da Silva, revisor do processo, "o contrato celebrado entre as partes é claro ao determinar que a cobertura, no âmbito nacional, ocorrerá somente para urgências e emergências, o que justifica a necessidade da produção da prova pericial. (...) Ante o exposto, acolho a preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa, devendo, por conseguinte, dar prosseguimento ao feito, com a determinação da prova pericial".

Processo nº 0801998-55.2013.8.12.0017

Fonte: TJMS

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759