A empresa questionava, entre outros pontos, a legitimidade das contas apresentadas pela mantenedora do hospital; entretanto, o entendimento foi de que existem medidas administrativas já presentes na legislação que regulam a matéria.
No reembolso de Despesas com Assistência Médica e Suplementares (DAMS), cobertas pelo Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre (DPVAT), o hospital particular que atendeu vítimas de acidente de trânsito tem o direito de receber pelo que foi gasto, até o limite de oito salários mínimos por pessoa, independentemente de valores inferiores fixados em resoluções do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP). O entendimento é da 3ª Turma do STJ. Por maioria, seguindo voto do ministro Villas Bôas Cueva, a Corte negou recurso da Bradesco Seguros S.A. em processo movido contra ela pela Associação Paranaense de Cultura (APC), entidade filantrópica mantenedora do Hospital Cajuru.
Ficou decidido que a empresa terá de reembolsar integralmente a entidade pelas despesas devidas às vítimas de acidentes de trânsito atendidas pela casa de saúde. O estorno deve respeitar o limite legal máximo previsto no art. 3°, alínea "c", da Lei 6.194/74, de oito salários mínimos, e não o limite estabelecido na tabela adotada pela ré. O documento, com base em resolução do CNSP, fixa valores acima da tabela do SUS, adotando os parâmetros do mercado; porém, o teto ali especificado é inferior ao valor máximo previsto na lei. "Enquanto não houver permissão legal para adoção de uma tabela de referência que delimite as indenizações a serem pagas pelas seguradoras a título de DAMS, não pode o valor máximo ser reduzido por resoluções", concluiu o magistrado.
Na origem, a autora, portando instrumento de cessão de crédito de 585 vítimas de acidentes de trânsito, propôs ação de cobrança contra a acusada, visando o reembolso das despesas de assistência médica, nos termos dos art. 3º e 5º da Lei 6.194, dentro do limite legal referido. Segundo a associação, as vítimas foram atendidas em hospital privado, não pagaram pelo atendimento e cederam os direitos à instituição para cobrar os valores diretamente do convênio de seguradoras que participam do sistema do seguro obrigatório (DPVAT). Segundo a APC, existem até mesmo casos em que as despesas com a vítima são superiores ao teto legal; contudo, em observância ao art. 3º, alínea ‘c’, da Lei 6.194, nenhum pedido ultrapassou esse perímetro, ficando o prejuízo a cargo dela própria.
Em 1ª instância, a companhia foi condenada ao pagamento das indenizações relativas às despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro obrigatório, nos termos do pedido. A Bradesco Seguros recorreu.
O TJPR, ao julgar a apelação, manteve a sentença, por entender que, apresentada a documentação comprobatória exigida por lei, o estabelecimento tinha o direito de receber o reembolso das despesas realizadas no atendimento prestado aos pacientes. O Tribunal concluiu que o ressarcimento deve ser integral, correspondendo ao valor estritamente comprovado das despesas de assistência médica, respeitado o limite de oito salários mínimos por pessoa, estabelecido em lei, e não com base na tabela de parâmetros de seguro DPVAT adotada pela seguradora, com base na resolução do CNSP.
Inconformada, a ré recorreu ao STJ, sustentando que o referido Conselho securitário tem competência para expedir normas disciplinadoras para pagamento dessas indenizações. Afirmou que é legal a tabela de valores referentes ao pagamento dos procedimentos efetuados nos pacientes atendidos em hospitais particulares. Alegou, ainda, que a cobrança efetuada pelo hospital sem controle dos valores atribuídos aos procedimentos contribui para a ocorrência de fraudes.
A mantenedora da casa de saúde, por sua vez, argumentou que, se a Lei 6.194 estabelece valores e procedimentos para liquidação dos sinistros, um artigo dessa mesma norma não poderia atribuir ao órgão citado competência para fixar quantias diversas. Por essa razão, afirmou, não há amparo legal para embasar o tabelamento pretendido pela acusada.
O relator do caso, ministro Sidnei Beneti, ficou vencido. Ele havia votado no sentido de que fosse observada a tabela expedida pelo CNSP para pagamento de DAMS. Segundo ele, não há conflito entre a resolução questionada e a lei, que apenas efetua o tabelamento dos preços dos serviços prestados como referência para as indenizações. No âmbito de seguro de saúde privado, de acordo com Beneti, a utilização das tabelas de preço para os serviços é uma forma de evitar o superfaturamento, que poderia onerar ou mesmo inviabilizar o sistema.
A maioria da 3ª Turma, no entanto, acompanhou a posição divergente do ministro Villas Bôas Cueva. Segundo ele, a Lei 6.194 dispõe que "cabe ao CNSP fiscalizar e normatizar os serviços da seguradora, não alterar limites para indenização".
Para o magistrado, "o dever da seguradora era pagar até oito salários mínimos por procedimento médico-hospitalar, conforme documentação que lhe foi apresentada, não podendo alterar, unilateralmente, o referido teto pelo valor fixado na tabela da resolução do CNSP".
Quanto à possibilidade de fraude, o julgador citou trecho da sentença, segundo o qual a seguradora não apontou de forma objetiva nenhum fato que pusesse em dúvida, nesse aspecto, as contas apresentadas pelo hospital. "De qualquer modo, a própria Lei 6.194 permite à seguradora, nos casos em que há suspeita de fraude, solicitar esclarecimentos já quando do protocolo do pedido de reembolso, além de informar ao órgão competente", concluiu.
Processo nº: REsp 1139785
Fonte: STJ
Marcelo Grisa
Repórter
Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759
