A empresa recusou prestar atendimento, pois paciente estava no período de carência do plano.

A Assistência Médica Ltda. (AMIL) foi condenada pela Justiça a reparar despesas médicas decorrentes de parto emergencial de uma segurada, incluindo a internação do bebê em UTI neonatal e medicamentos. A 3ª Turma Cível do TJDFT confirmou sentença da 8ª Vara Cível do TJDFT.

A autora contratou os serviços hospitalares da Sul América em 2006. Por conveniência resolveu migrar para o plano oferecido pela ré e, para isso, certificou-se de que poderia aproveitar os períodos de carência já cumpridos na prestadora anterior, conforme documento.

Sustentou que aderiu ao contrato em 16 de janeiro de 2007, vindo a engravidar em fevereiro, sem ter planejado. Disse que, em função das complicações na gravidez, precisou ser operada em caráter de emergência, na 26ª semana de gestação, por conta de sangramento e de hipertonia uterina. Em decorrência disso, o bebê nasceu prematuro, pesando 1.050 kg e medindo 34 cm.

Informou que o bebê ficou internado em UTI neonatal por vários meses para evolução do seu quadro, já que chegou a pesar 865 gramas. A criança alimentava-se através de sondas e não tinha a menor condição de ser transferida para outro hospital da rede pública, como pretendia o plano de saúde. Durante a internação, foi obrigada a assinar documentos de responsabilização pelas despesas médicas e apresentar cheque-caução, sendo advertida que, caso não fosse feito o pagamento, o cheque seria descontado e a transferência do prematuro para a rede pública de saúde seria efetivada.

Em sua defesa, a Amil sustentou que o contrato assinado previa uma carência de 300 dias para o procedimento cirúrgico, razão pela qual se recusou a custear as despesas médicas. Alegou que a previsão contratual para os casos de urgência abrange apenas o atendimento nas primeiras 12 horas e desde que não haja necessidade de internação. Segundo a empresa, essas normas encontram previsão legal na Lei 9656/98 e na Resolução nº. 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU).

A relatora da sentença assegurou que o caso deve submeter-se ao CDC, pois diz respeito a contratos de plano de saúde. O STJ já pacificou entendimento que aplica o CDC aos contratos de plano de saúde. Quanto ao direito da autora de ser atendida pelo plano antes da carência, a relatora entendeu que ficou comprovada a urgência do atendimento dos autores. "Conforme relatório médico, a primeira autora foi encaminhada imediatamente ao centro cirúrgico e submetida à cirurgia para extração do recém-nascido, do que se infere a natureza do procedimento emergencial do atendimento da cirurgia", disse.

Além do mais, a magistrada destacou o artigo 35-c, da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, assegura o seguinte: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: II) de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". Dessa forma, entendeu que configurada a hipótese de urgência no atendimento dos autores, encontra-se o plano de saúde obrigado a cobrir todo o procedimento realizado, em razão do risco imediato de morte de ambos os autores, a despeito de se encontrar a consumidora contratante em período de carência contratual.

Nº do processo: 20070111076256

Fonte: TJDFT

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759