O cliente receberá R$ 40 mil referente ao valor despendido com procedimento de cardiologia.

Um paciente deverá ser indenizado pela Unimed em R$ 40 mil, por ter negado cobertura de procedimentos de cardiologia. A 5ª Turma Cível do TJMS julgou parcialmente procedente a ação de cobrança com pedido de danos morais movida pelo segurado em desfavor do plano de saúde.

O autor ingressou com a ação alegando que a Unimed negou cobertura  de procedimentos de cardiologia. Ele teria despendido R$ 40 mil para a realização de cirurgia mamária e de pontes de safena. A decisão de 1º Grau condenou o plano de saúde a pagar o valor gasto pelo paciente e também determinou que fosse declarada nula a cláusula contratual que excluía as cirurgias.

O segurado recorreu da sentença em relação aos danos morais, além de questionar o valor de R$ 1.000,00 atribuído aos honorários advocatícios. A Unimed, por sua vez, rechaçou sua condenação. O relator do processo, desembargador Luiz Tadeu Barbosa Silva, destacou que o tema discutido não é nenhuma novidade no Tribunal, "trata-se da negativa da prestação de serviços médicos – cateterismo cardíaco – pela Unimed, arrimada em cláusula restritiva eleita pelo próprio beneficiário do plano no ato da contratação".

Da leitura do contrato, o relator extraiu três conclusões antagônicas; a primeira, ao se ater apenas a cláusula VI, a qual trata dos serviços assegurados, as cirurgias cardíacas não estão cobertas. Numa segunda análise, com base na cláusula VII, regra que apresenta os serviços não-cobertos, as cirurgias cardíacas estão asseguradas. E por último, em análise sistemática, o contrato assegura os procedimentos de cardiologia, salvo as cirurgias cardíacas, que não estão cobertas.

No entanto, ponderou: "do modo como redigido o instrumento contratual em tela, tendo-se em conta que as dúvidas atinentes a contratos de consumo devem ser interpretadas de modo mais benéfico ao consumidor, há de se reconhecer a parcial nulidade da cláusula VI, item 4, que deve conter apenas a previsão de que a cardiologia está assegurada pelo plano encetado entre as partes – sua parte restritiva, portanto, resta afastada, posto que nula".

Desse modo, o relator entendeu que o requerente tem o direito de receber o que gastou com a cirurgia e com o cateterismo a que foi submetido. Quanto aos danos morais, o desembargador afirmou: "a meu ver, não tem o condão de romper o equilíbrio psicológico do autor-apelante a ponto de condenar a ré apelada ao pagamento de quantia com o fim de suavizar os incômodos tidos pelo demandante com a negativa da Unimed em custear exames médicos que, segundo sua análise de cláusulas contratuais, não estavam açambarcados no convênio ajustado".

Desse modo, como não ficou demonstrada a má-fé da apelada, mas sim ato amparado, até então, em cláusula contratual, não há que se falar em reparação moral. Sobre os honorários advocatícios, o relator observou que o autor foi vencedor em boa parte de sua pretensão, devendo assim atribuir honorários maiores a seu favor, completou o desembargador.

Para o caso, como o recurso da Unimed não foi conhecido, o relator majorou os honorários do autor-apelante para R$ 3 mil, ficando compatível com a regra do parágrafo 3º do artigo 20 do CPC. Assim, foi dado parcial provimento ao recurso do autor reformando a sentença na parte em que fixou os honorários em R$ 1 mil estabelecendo a quantia de R$ 3 mil. Nos demais termos, a sentença foi mantida.

(Apelação Cível nº. 2011.023471-5)

Fonte: TJMS

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759