Médico especialista indicou ao autor a realização de cirurgia para reparação de problema na mandíbula. O plano de saúde, porém, autorizou o procedimento, mas apenas parte do material cirúrgico solicitado.

A SulAmérica Saúde S/A foi condenada pela 1ª Turma Cível do TJDFT, que manteve sentença de 1ª Instância, a indenizar segurado por não ter autorizado o material indicado para cirurgia buco-maxilo-facial. A condenação prevê a cobertura integral do procedimento, bem como pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.

O cliente contou que médico especialista lhe indicou a realização de cirurgia para reparação de problema na mandíbula. O plano de saúde, porém, autorizou o procedimento, mas apenas parte do material cirúrgico solicitado. Segundo o autor, a negativa está em desacordo com os protocolos odontológicos vigentes e demonstram descaso com o consumidor, ensejando o direito à indenização por danos morais.

Em sede de antecipação de tutela, o autor pediu que o plano fosse condenado ao pagamento integral do procedimento, da anestesia e de todo o material indicado pelo médico, sob pena de multa diária de R$5 mil. A liminar foi indeferida em 1ª Instância e deferida em grau de recurso.

Na sentença de mérito, a juíza da 1ª Vara Cível do Núcleo Bandeirante confirmou a liminar e condenou o plano ao pagamento de danos morais e dos honorários advocatícios.

A SulAmérica recorreu à 2ª Instância do Tribunal, alegando que a recusa de parte do material se deu por “ausência de funcionalidade” e não configurou conduta ilícita apta a gerar danos morais.

O recurso foi negado pela Turma. “Evidenciado que o procedimento cirúrgico recomendado à parte foi precedido de detalhado relatório produzido pelo médico assistente, tem-se por indevida a recusa infundada de cobertura do fornecimento de material pela operadora do plano de saúde, sobretudo quando não apresentadas justificativas plausíveis. Tal conduta ultrapassa o simples inadimplemento contratual e configura hipótese apta a ensejar danos morais passíveis de indenização”, concluiu o colegiado, à unanimidade.

Processo: 20111110071043

Fonte: STJ