A Sul América Saúde deve reembolsar paciente atendido em hospital que não integra rede credenciada do plano contratado. O reembolso, no entanto, deve ser feito de acordo com valor cobrado por hospital pertencente à rede de atendimento da empresa. O entendimento é da 9ª Câmara de Direito Privado do TJSP.

De acordo com a inicial, o reclamante passou mal em maio de 2009 e foi encaminhado pela sua família ao Hospital Albert Einstein, por ser mais próximo à sua residência. Após a constatação de que seu plano de saúde não cobria o atendimento naquele hospital, a família solicitou sua transferência para a Beneficência Portuguesa, pedido que foi negado pela equipe médica, sob a alegação de que ele poderia morrer durante a remoção.

Devido à gravidade da situação, ele foi operado no Hospital Albert Einstein. Pelo procedimento, a casa de saúde cobrou R$ 76 mil do paciente, valor que foi objeto de ação, onde ele pleiteava que a seguradora fosse responsabilizada pelo pagamento total do débito.    

O pedido foi julgado parcialmente procedente pela 2ª vara cível do Fórum Regional de Santo Amaro (SP), condenando a empresa ao pagamento do reembolso das despesas relativas ao procedimento cirúrgico, no limite estabelecido pelo contrato firmado entre as partes. Inconformado com a decisão, o autor da ação apelou, pleiteando que a Sul América arcasse com a despesa médica pendente em sua totalidade ou de acordo com o que seria cobrado por procedimento semelhante em hospital da rede credenciada.

O relator da apelação, desembargador Galdino Toledo Júnior, deu parcial provimento ao pedido, determinando que a seguradora faça o reembolso equivalente ao valor cobrado por estabelecimento conveniado. A decisão foi unânime. (Apelação nº 0212179-64.2009.8.26.0002)

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Fonte: TJSP

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759