A operadora de plano de saúde na qual a autora possuía contrato pretendia não fornecer o tratamento para ela.

Foi negado provimento ao recurso interposto por uma operadora nacional de planos de saúde, que pretendia afastar sua responsabilidade pelo tratamento de uma segurada com câncer de mama em estágio avançado. A empresa sustentou, para tanto, que o medicamento prescrito pelo médico especialista constitui método experimental, o que, nos termos do contrato pactuado, legitima a recusa. A decisão é da 4ª Câmara de Direito Civil, em processo sob relatoria do desembargador Luiz Fernando Boller.

Ao analisar a prova contida nos autos, o relator constatou que, de fato, as cláusulas do ajuste preveem a exclusão da cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos de natureza experimental. Todavia, entre os membros da câmara prevalece o entendimento de que "as operadoras de plano de saúde não podem delimitar o tipo de tratamento a ser dispensado ao consumidor, quando a doença que o acometeu está expressamente garantida na avença, até mesmo porque compete apenas ao médico determinar qual o melhor procedimento para a cura do paciente".

Boller destacou, também, que "a arbitrariedade em indevidamente negar fármaco necessário para o tratamento prescrito por médico especialista acarreta o dever de indenizar, sobretudo em razão da grave e avançada enfermidade da segurada, o que certamente resultou em significativo abalo anímico".

Assim, além de custear o tratamento médico, a operadora do plano de saúde deverá proceder ao pagamento de indenização por danos morais, no valor atualizado de R$ 18 mil. A decisão foi unânime.

Apelação Cível: 2013.006910-7

Fonte: TJSC

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759