A relatora alegou que a ausência de documentos nos autos que indiquem a exclusão de cobertura do exame médico de cápsula endoscópica de forma clara e expressa caracterizaram a condenação da seguradora.

A sentença do 2º Juizado Cível do Guará que condenou a Fundação Assefaz a restituir a um beneficiário o valor atinente ao exame médico de cápsula endoscópica foi confirmada pela 2ª Turma Recursal do TJDFT. A decisão foi unânime.

Segundo o julgador originário, a recusa de cobertura do plano de saúde oferecido pela ré limitou-se ao argumento, já superado pela jurisprudência, de que o procedimento médico em questão não se inclui dentre aqueles estabelecidos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde - ANS.

Em sua decisão, o Colegiado lembra que os planos privados de saúde estão submetidos às normas do Código do Consumidor, por se tratar de relação de consumo, devendo ser interpretados de forma mais benéfica ao consumidor.

A juíza relatora destaca que "ao contrário do que a recorrente alega em suas razões, não há documentos nos autos que indiquem a exclusão de cobertura do exame médico de cápsula endoscópica de forma clara e expressa".

Assim, concluíram os magistrados, "demonstrada a ausência do exame médico de cápsula endoscópica no rol de exclusões da ANS, deve o tratamento solicitado receber a cobertura completa do Plano de Saúde contratado", sendo que tal recusa revela-se abusiva, nos termos do art. 39 do Código de Defesa do Consumidor.

Diante disso, o pedido do autor foi julgado procedente, a fim de condenar a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00, acrescida de juros e correção monetária.

Processo: 2012.01.1.126325-9

Fonte: TJDFT

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759