Se o contrato previa cobertura para a doença que acometia o autor da ação, a negativa da operadora de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio se torna abusiva.

Planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado. Esse foi o entendimento aplicado pela 4ª Turma do STJ em recurso especial interposto contra a Itauseg Saúde S/A, que não autorizou procedimento com técnica robótica em paciente com câncer.

O caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica. O procedimento chegou a ser autorizado pela Itauseg Saúde, mas, depois de realizado o ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque a cirurgia foi executada com o auxílio de robô. O procedimento, segundo o médico responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.

A sentença julgou ilegal a exclusão da cobertura, mas o TJSP reformou a decisão e acolheu as alegações da Itauseg Saúde, de que a utilização de técnica robótica seria de natureza experimental e, portanto, excluída da cobertura.

A operadora do plano de saúde argumentou ainda que o hospital onde foi realizada a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que a técnica convencional poderia ter sido adotada com êxito.

No STJ, entretanto, a argumentação não convenceu os ministros da 4ª Turma. Primeiramente, a ministra Isabel Gallotti, relatora, esclareceu que tratamento experimental não se confunde com a modernidade da técnica cirúrgica.

"Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente", disse.

A relatora destacou ainda que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não pode o paciente ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula limitativa.

"Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema", concluiu.

Processo: REsp 1320805

Fonte: STJ

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759