Não se justifica a negativa de cobertura contratual para a realização de cirurgia bariátrica para redução dos sintomas de diabetes tipo II, uma vez que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento.

Com este entendimento, a 6ª Câmara Cível do TJRS, por maioria de votos, proveu o recurso do cliente da Golden Cross Assistência Internacional de Saúde para determinar que a empresa pague as despesas médico-hospitalares, decorrentes do ato cirúrgico indicado pelo médico.

Registrou o desembargador Artur Arnildo Ludwig que "a negativa em custear as despesas médicas (...) baseia-se na expressa exclusão contratual de cobertura a tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais.  No entanto, não há nenhuma comprovação de que o procedimento prescrito ao autor tenha sido classificado pela autoridade competente como sendo experimental. Bastava a empresa trazer parecer emitido pela junta médica constituída para solucionar o impasse".

No caso, relatou o magistrado, "a solicitação médica encaminhada ao Plano de Saúde esclarece de forma pormenorizada a situação do apelante, que é portador de diabetes TIPO II há cerca de um ano e meio, não obtendo sucesso com tratamentos clínicos, apresentando diversas patologias adequadas". Citando o relatório médico, o desembargador disse que o paciente teve um pós-operatório sem complicações, tendo alta hospitalar após o quinto dia da realização da cirurgia, porém, desde o quarto dia, não necessitou da utilização da insulina para o controle do diabetes, o que demonstra o sucesso da cirurgia realizada.

O desembargador Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura votou com o Desembargador Ludwig.

Já o relator, o juiz Léo Pilau Júnior, votou no sentido de ser mantida a sentença de primeiro grau, que indeferiu a solicitação do autor da ação. Disse o magistrado, citando a sentença da lavra do juiz Eduardo Kothe Werlang, "em que pese a popularidade, em especial no exterior, (...) inexiste reconhecimento por parte do Conselho Federal de Medicina e da Agência Nacional de Saúde autorizando algum dos tipos de cirurgia bariátrica para fins de melhora na qualiade de vida do diabético ou para cura do diabetes II".

Lembrou ainda o juiz Pilau Júnior que os médicos especialistas também demonstram a discussão ainda existente dentro da própria classe com relação a indicação de um dos tipos de cirurgia bariátrica para o diabetes tipo II, seja por falta de concretude nos estudos, seja por disputa entre os médicos qualificados e hospitais capacitados para tal.

Proc. nº: (70032742199)

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Fonte: TJRS

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759