A instituição teria negado a cobertura do procedimento sob a alegação de que o diagnóstico do usuário não se enquadrava na diretriz de utilização do tratamento.

A Justiça condenou a Amil Saúde S/A – Medial Saúde S/A a custear o tratamento de um homem que pode perder a visão do olho direito. O autor da ação deverá receber R$ 10 mil por danos morais do plano de saúde, do qual é usuário. A sentença foi proferida pelo juiz Cláudio Malta de Sá Barreto Sampaio. A empresa pode recorrer da decisão.

O autor alegou ter sido diagnosticado com "Grande Edema Macular e Oclusão de Via Central da Retina. Angiografia com Edema e Hemorragia no Olho Direito". Por isso, ele necessita de tratamento com urgência para manter ou melhorar a visão comprometida pela doença citada. Contudo, a Amil negou ao cliente a cobertura do procedimento, impossibilitando a garantia de sua visão.

A Amil contestou as alegações do autor, afirmando não ter havido nenhuma negativa de cobertura no procedimento, pois o homem não teria realizado solicitação nesse sentido. A empresa também confirmou que, se o pedido para o tratamento realmente existisse, a recusa seria legítima, pois, mesmo que a medicação prescrita pelo médico, "Injeções Intravétrea de Lucentis no Olho Direito (03 aplicações, 01 por mês)", esteja prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), o diagnóstico do usuário não se enquadra na diretriz de utilização.

O juiz Cláudio Malta citou um acórdão transitado em julgado do TJPE, relatando que a seguradora está impedida de limitar os métodos para o tratamento de qualquer doença, pois seria o mesmo que negar o próprio tratamento. "Os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças não serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente."

O magistrado também utilizou-se de um acórdão transitado em julgado do STJ, afirmando que a seguradora não tem aptidão para definir quais são as melhores opções de restabelecimento da saúde do segurado. "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente".

"Em conclusão, tenho ser indevida a recusa da parte ré em cobrir todas as despesas com o tratamento médico-hospitalar do paciente, devendo suportar os custos com a cobertura devida em relação ao contrato celebrado entre as partes, por abusiva eventual cláusula de restrição, além da indenização por dano moral, arbitrado em R$ 10.000,00 considerando a intensa extensão do dano suportado pela parte autora", relatou o juiz.

A Amil também foi condenada a pagar despesas processuais e verba honorária em 20% sobre o valor da condenação.

Processo: NPU 0046485-90.2012.8.17.0001

Fonte: TJPE

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759