A Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico da Região da Foz do Rio Itajaí-Açu foi condenada a reembolsar as despesas médico-hospitalares pagas por uma cliente, que precisou internar sua filha fora da região de abrangência do plano de saúde. Todavia, o ressarcimento deverá ser limitado à Tabela de Referência da Unimed. A decisão é da 3ª Câmara de Direito Civil do TJSC, que reformou parcialmente sentença da Comarca de Balneário Camboriú. Em 1º grau, o pedido fora julgado improcedente.

A filha da autora é beneficiária do plano. Durante uma passagem por Porto Alegre (RS), ela teve princípio de pneumonia e derrame na pleura (membrana que reveste os pulmões). A mãe viu-se obrigada a interná-la no CTI Pediátrico do Hospital Moinho dos Ventos, uma vez que não havia outro local que pudesse atendê-la com urgência. Apesar de tratar-se de um caso grave, a Unimed não autorizou o procedimento, sob a justificativa de que estava fora da região de abrangência geográfica do plano contratado. Só após proposta de pagamento à Unimed de Porto Alegre esta autorizou o procedimento.

A empresa, em contestação, defendeu que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes não prevê a cobertura em questão. Salientou, também, que a autora não comprovou o pagamento das despesas oriundas do tratamento, o que impõe a improcedência do pedido de reembolso. Por fim, argumentou que a cobertura do atendimento emergencial não gera nenhuma obrigação de assistência irrestrita, e que o hospital citado não é credenciado na Unimed.

“No caso dos autos, a urgência na internação da filha da apelante era manifesta, de forma que é caso de afastar os rigores do contratado para, diante da especificidade do caso, impor a obrigação da apelada a reembolsar as despesas médico-hospitalares, até porque aplicável a Lei n. 9.656/1998, a qual ampliou a cobertura dos planos de saúde. Além disso, é oportuno dizer que a contratante busca na celebração do contrato de saúde uma garantia de que durante o tempo em que este estiver vigendo estará ela protegida”, anotou o relator da matéria, desembargador Fernando Carioni.  A votação foi unânime. (Ap. Cív. n. 2010.020168-9)

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Fonte: TJSC

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759