O autor da ação, filho da paciente que teve o procedimento negado, afirmou que teve que arcar com os valores necessários para a sua realização, o que gerou danos morais e materiais.

A Fundação Assefaz foi condenada a pagar R$ 5 mil, a título de indenização por danos morais, e R$ 2,9 mil, como reparação material, ao filho de uma paciente que teve negada a realização de um exame médico durante tratamento de neoplasia. A decisão é da 1ª Turma Recursal do TJDFT, que manteve sentença do 7º Juizado Cível de Brasília.

Segundo o autor, a paciente era conveniada da ré e, pelo fato de estar em tratamento de neoplasia (câncer) na cauda do pâncreas, teve recomendação médica para realizar um exame denominado "Pet Scan". Ele relatou que, diante da negativa da demandada, foi obrigado a desembolsar a quantia de R$ 2,9 mil para a realização procedimento.  Em razão disso, entrou com ação pedindo a devolução da referida quantia e indenização por danos morais.

Para o juiz, é "incontroverso o abuso da conduta da administradora do plano de saúde, que se recusou a promover autorização prévia e correspondente cobertura de despesa médico-hospitalar, sob o fundamento de que se cuida de técnica não aprovada ou não analisada pela Agência Nacional de Saúde, referente ao exame Pet Scan". Ele acrescentou que, "havendo previsão, no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, para cobertura da doença de que padece o segurado, não assiste à administradora do plano de saúde o direito de limitar o tratamento aos métodos convencionais, se há metodologia mais moderna ao tempo de sua realização".

O magistrado afirmou, ainda, que a recusa "afetou, de forma desproporcional, a paz e a tranquilidade da paciente segurada, a qual faleceu no curso do processo, presumindo-se o desassossego experimentado pela autora, o que ultrapassa os desgostos dos meros descumprimentos contratuais; atingindo, na hipótese concretizada, a dimensão para a compensação moral buscada."

Em sede recursal, a Turma registrou que a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente os artigos 10 e 12, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, determina que sejam cobertos os exames reputados necessários a diagnóstico e tratamento, e que "a eleição do exame adequado ao diagnóstico e tratamento preciso de doença é do médico e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada prática da apelante".

Por fim, anotou ser passível a reparação para aqueles que suportam danos morais de forma reflexa, como no caso dos herdeiros que sofreram juntamente com sua mãe. Diante disso, os julgadores acolheram a pretensão autoral quanto à restituição da quantia de R$ 2,9 mil, bem como mantiveram a condenação imposta, consoante no pagamento de R$ 5 mil, a título de danos morais.

Processo nº: 2012.01.1.028957-7

Fonte: TJDFT

Mel Quincozes
Repórter

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759