Empresa havia alegado que tal procedimento não estaria de acordo com as determinações da ANS.

A Unimed Natal deverá indenizar, em R$ 3,4 mil, cliente que teve a realização de um exame negada. A decisão é do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, que manteve sentença da 13ª Vara Cível da comarca de Natal (RN).

Em sua defesa, a empresa alegou que o procedimento médico negado, o "pet scan", não consta no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual define, através de normas, a amplitude dos planos de saúde. E, portanto, diante da regulação feita pela ANS, não poderia ser compelida a reembolsar a cliente pelo exame realizado. A assistência médica alegou, por fim, que a atualização do valor contratado não foi feita com base na existência do procedimento realizado, havendo assim desequilíbrio contratual, os onerando excessivamente.

O desembargador Amaury Moura Sobrinho decidiu que o plano de saúde não poderia "se negar à prestação de cobertura do exame médico requerido pela apelada, atitude contrária à boa-fé do consumidor que, ao contratar o plano de saúde, tem legítima expectativa de que serão cobertos todos os procedimentos médicos".

Ainda segundo o magistrado, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, não podendo os planos de saúde se limitarem a esses procedimentos e tratamentos médicos. Afinal, tal procedimento ficaria sob o risco de comprometer também a eficácia da Constituição Federal, que prevê dever estatal de promover medidas que reduzam o risco da doença e de outros agravos.

"Ademais, o consumidor que contrata o plano de saúde não detém sequer o conhecimento técnico para que se admita estar excluído do atendimento deste ou daquele procedimento médico, restando maculada a manifestação de vontade quanto à admissão das partes à cláusula restritiva, nascendo daí a aplicação do princípio da boa-fé objetiva", afirmou o desembargador.

Apelação Cível n° 2011.009238-2



Fonte: TJRN

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759