Lei nº. 9.656/98 impõe às operadoras de planos de saúde a disponibilização aos seus usuários de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, com as exigências mínimas elencadas no art. 12, dentre as quais está a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

A Unimed Natal – Cooperativa de Trabalhos Médicos Ltda. foi condenada a fazer a cobertura de 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica prescritas pelo médico que acompanha um paciente que sofre com um tumor na região da coluna vertebral. A decisão é do juiz Lamarck Araujo Teotonio, da 5ª Vara Cível de Natal (RN).

Na mesma sentença, o magistrado declarou nulas cláusulas presentes nos contratos firmados entre as partes, no ponto em que limitam a cobertura aos estritos termos do Rol de Procedimentos da ANS. Ele condenou também o plano de saúde ao pagamento de indenização moral no montante de R$ 10 mil, acrescidos de juros e correção monetária.

O autor afirmou nos autos ser usuário, desde 2008, do plano de saúde operado pela Unimed, estando em dia com o pagamento de suas mensalidades. Relatou ter descoberto, em setembro daquele ano, um tumor na região sacral, sendo submetido a amputação da perna esquerda e, devido a infecção pós-operatória na região lombar, foi lhe indicada a realização de oxigenoterapia hiperbárica.

Informou ser o Hospital Naval de Natal o único estabelecimento a realizar tal procedimento em Natal, não tendo condições de arcar com os custos do tratamento. Alegou já ter ajuizado ação anterior buscando a cobertura do tratamento e obtendo êxito, mas a Unimed novamente está lhe negando atendimento, gerando a necessidade de ingressar nova ação judicial.

Já a Unimed argumentou que, embora o procedimento apontado nos autos esteja inserido no Rol de Procedimentos Obrigatórios da Resolução Normativa 211 da ANS desde 11 de janeiro de 2010, as operadoras só estão de fato obrigadas a cobri-lo se obedecidas as condições da Instrução Normativa 25 da ANS.

O Plano de Saúde alegou haver a obrigatoriedade de cobertura apenas para o tratamento hospitalar e para doenças determinadas, não sendo esse o caso do autor, o qual realiza o procedimento de forma ambulatorial, em sessões semanais, em virtude de doença crônica não constante da relatada Instrução Normativa.

O magistrado explicou que a Lei nº. 9.656/98 impõe às operadoras de planos de saúde a disponibilização aos seus usuários de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, com as exigências mínimas elencadas no art. 12, dentre as quais está a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

No caso analisado, foram prescritas, pelo médico do autor, 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica. Tal procedimento está inserido no Rol da Resolução 211 da ANS, com observação acerca de haver diretrizes para a sua utilização. Tais diretrizes estão traçadas na Instrução Normativa 25/2010 da ANS, anexada pela Unimed aos autos.

"É sabido que os planos de saúde podem limitar as doenças a que oferecem cobertura, porém, não podem restringir o tipo de procedimento a ser utilizado pelo paciente para o tratamento da doença coberta", ressaltou o magistrado.

Procedimento Ordinário nº: 0116073-40.2011.8.20.0001

Fonte: TJRN

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759