Ele sofreu três AVCs, e, apesar da urgência do caso, não foi autorizada a internação ou qualquer outra despesa decorrente do tratamento, pois o plano de saúde dele estava cumprindo carência.

A ASL (Assistência à Saúde Ltda. – AMIL), terá que arcar com todas as despesas decorrentes do tratamento do quadro de Acidente Vascular Cerebral de um de seus clientes, devendo autorizar, em definitivo, os procedimentos médicos e hospitalares necessários ao tratamento. Ele sofreu três AVCs, sendo-lhe prescrito um exame cateterismo para verificar a possibilidade da realização de uma angioplastia, procedimento negado pelo plano de saúde. Apesar da urgência do caso, não foi autorizada a internação ou qualquer outra despesa decorrente do tratamento, pois o plano de saúde dele estava cumprindo carência e que só cobririam as primeiras 12 horas de atendimento na urgência.

Indignado com a situação o cliente ajuizou uma ação para determinar que o plano de saúde cumpra o contrato firmado entre as partes, abstendo-se de exigir lapso temporal superior a 24 horas para a cobertura de urgência e emergência, devendo ser obrigado, ainda, a cobrir todo e qualquer tratamento do autor, desde a data do primeiro AVC, inclusive reembolsando as despesas médico-hospitalares ocorridas, sob pena de multa diária de R$ 10 mil.

A tese de defesa do plano de saúde é no sentido de que, no ato da celebração do contrato, o paciente já apresentava um passado de CVI (comunicação interventricular), doença congênita, configurando a hipótese de doença preexistente, tendo informado na declaração de saúde ser portador de doenças nas veias e artérias (varizes). Ressalta, ainda, em prol de sua defesa, que a negativa de autorização se deu em face do não cumprimento da carência contratual de 180 dias e 720 dias para a realização de exames, cirurgias e internação.

"No tocante à alegação de doença preexistente, caberia ao plano de saúde comprovar não somente a existência da patologia, mas também a intenção do usuário em fraudar o plano de saúde. A preexistência somente é aceitável na ocorrência de exame prévio de saúde realizado na pessoa do usuário/beneficiário no momento da adesão ao plano. Se não o fez, conforme se verifica nos autos, o entendimento é no sentido de que o plano demandado aceitou a informação do aderente, devendo arcar, portanto, com os ônus decorrentes dessa aceitação", destacou o juiz Mádson Ottoni de Almeida Rodrigues, da 9ª Vara Cível do TJRN, em sua decisão.

Ainda segundo o magistrado, considerando tratar-se de caso de urgência/emergência, deverá o plano de saúde arcar com todas as despesas decorrentes dos AVCs sofridos pelo autor. "(...) diante do reconhecimento, nesta sentença, da ilegalidade praticada pelo plano de saúde demandado/reconvinte, não procede o pedido formulado em sede de reconvenção, consistente na declaração de inexistência de ato ilícito, bem assim na condenação do autor/reconvindo ao ressarcimento do montante de R$ 34.302,98, além das demais despesas suportadas pela parte reconvinte até o julgamento da lide, determinou o juiz.

Processo nº: 0209376-50.2007.8.20.0001

Fonte: TJRN

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759