A empresa recusou-se em reembolsar a cliente pelo motivo do procedimento ser uma cirurgia estética.

Uma beneficiária receberá R$ 30 mil reais, a título de danos morais, e R$ 5.400 reais, a título de danos materiais, diante da recusa do plano de saúde em reembolsar os custos decorrentes de uma cirurgia de reconstrução mamária. A decisão partiu do juiz da 23ª Vara Cível de Brasília.

A autora ingressou com ação de ressarcimento cumulada com indenização por danos morais, visto que a ré se recusou a receber pedido de reembolso médico-hospitalar ao argumento de se tratar de cirurgia estética. Tal fato, no entanto, não prospera, uma vez tratar-se de procedimento decorrente de mastectomia realizada em razão de câncer de mama, sendo certo que a cirurgia era reparadora.

O pedido de dano moral está fundamentado no fato de que em razão das sucessivas recusas da ré em autorizar, em tempo oportuno, os tratamentos recomendados à autora, esta teve agravamento de seu quadro de saúde, com a degeneração de tecido adiposo, resultando em necrose gordurosa. Posteriormente, sofreu derrame pleural, necessitando de nova internação e, mais uma vez, o plano de saúde se recusou em autorizar o tratamento, o que levou a autora a socorrer-se da autoridade policial para obter a autorização necessária.

Diante da revelia da ré, os fatos alegados pela autora foram considerados verdadeiros.  

Ao julgar o feito, o magistrado afirmou que a atitude do plano de saúde se revelou abusiva e ilegal, visto não se tratar de mera reparação física, mas, sobretudo, psicológica. "Quando a mulher tem um câncer, ela sofre muito pela própria doença. Quando perde sua mama, ela tem a sensação de que está perdendo parte de sua feminilidade. (...) A questão é tão recorrente, que as pacientes do SUS que fizerem cirurgia de retirada de mamas para combater o câncer terão direito por lei de tê-las reconstituídas no mesmo procedimento. A garantia está na Lei 12.802/2013, que entrou em vigor no dia 25 de abril deste ano. Aliás, a Lei 9797/99 já trazia previsão pela necessidade de reparação do tecido mamário, o que não deixa dúvida acerca da natureza reparatória da cirurgia vindicada na inicial", ensina o juiz.

Quanto aos danos morais, o julgador registra que os dissabores experimentados pela autora com a recusa da ré em custear o tratamento médico extrapolam os aborrecimentos do cotidiano. "Não pode a opinião da operadora de saúde se sobrepor a recomendação médica. Quem tem a formação necessária para receitar, ou mesmo, contraindicar tratamentos, medicamentos e/ou cirurgias é o profissional da medicina e não a administração da operadora de saúde", acrescenta o juiz antes de concluir que "a recusa padronizada, sub-reptícia, assinada pela própria operadora de saúde, sem levar em conta as peculiaridades do caso concreto deve ser rechaçada".

Diante de tais fatos, o magistrado julgou procedente o pedido da autora para condenar a Sul América a ressarcir e indenizar a beneficiária.

Processo: 2012.01.1.196931-6

Fonte: TJDFT

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759