A 1ª Câmara Cível do TJCE determinou que a Hapvida Assistência Médica Ltda. autorizasse procedimento cirúrgico para paciente acometida de amidalite crônica. A decisão manteve a liminar proferida pelo juízo da 27ª Vara Cível de Fortaleza.
Conforme os autos, em setembro de 2007, a paciente contratou plano de saúde com a referida empresa. O contrato fixava carência de 180 dias para os casos de internações clínicas, inclusive as de urgência e de emergência. Em abril de 2008, ela sentiu fortes dores na garganta, quando tomou conhecimento que sofria de amidalite crônica. O médico recomendou, com urgência, a realização da cirurgia de amidalictomia.
A paciente realizou todos os exames, uma vez que já havia cumprido a carência prevista no contrato. Porém, ao solicitar a autorização do procedimento, teve o pedido negado, sob o argumento de que a carência era de dois anos e não de 180 dias.
Diante da negativa, ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido liminar, requerendo que a operadora autorizasse, imediatamente, a internação e a cirurgia requerida, bem como a cobertura de todas as despesas decorrentes do tratamento.
Em junho de 2008, o juiz da 27ª Vara Cível de Fortaleza, José Israel Torres Martins, concedeu a liminar conforme solicitado e fixou multa diária de R$ 1 mil, em caso de descumprimento da decisão.
Inconformada, a Hapvida interpôs no TJCE, requerendo a reforma da sentença do juiz. Argumentou, em síntese, que negou o procedimento porque a enfermidade era preexistente, razão pela qual a paciente deveria se submeter à carência de dois anos.
Sobre esse argumento, o desembargador Fernando Luiz Ximenes Rocha explicou que “o artigo 11 da Lei 9.656/98 é claro ao afirmar que o ônus da prova e demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário em relação a doenças preexistentes cabe à respectiva operadora do plano de saúde. Uma vez não comprovada a preexistência da enfermidade, torna-se ilícita a recusa da cobertura securitária”.
O relator destacou que “no caso, não se vislumbra qualquer prova capaz de atestar a existência de doenças anteriores à adesão ao contrato de seguro-saúde por parte da agravada”. (Agravo de Instrumento nº 23367-36.2008.8.06.000/0)
Fonte: TJCE
Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759
