Um plano de saúde foi condenado a custear a reconstrução total de maxila e mandíbula de uma paciente que sofreu perda de dentes, assim como terá de indenizá-la por danos morais no valor de R$ 3 mil por negar procedimento cirúrgico odontológico. A decisão é da juíza Ticiana Maria Delgado Nobre, da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal (RN).

O caso

Após ser diagnosticada com atrofia do rebordo alveolar sem dentes, condição que afeta a estrutura óssea da mandíbula e maxilar, e ser encaminhada à cirurgia para tratar sua condição, a paciente teve seu pedido negado pela operadora do plano de saúde, sob a alegação de se tratar de procedimento odontológico com “expressa exclusão contratual”.

A operadora argumentou que não seria obrigada a custear os honorários do cirurgião-dentista e os materiais necessários, e sim somente a estrutura hospitalar necessária para a realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, baseando-se no art. 19 da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante da negativa, a mulher solicitou que a ré seja obrigada a realizar as intervenções necessárias, o que inclui procedimento para solucionar a patologia e a reconstrução dos danos estéticos sofridos, além de pagar indenização por danos morais.

Rol da ANS e danos morais

Em sua análise, a magistrada Ticiana Nobre ressaltou o entendimento amplo no Judiciário sobre a importância do rol da ANS em casos como esse. Desde 2022, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a lista da agência reguladora é “solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico”. O mesmo documento possui algumas ressalvas de obrigatoriedade de cobertura quando há necessidade de procedimentos não previstos.

Entretanto, conforme documentos anexados aos autos, foi identificado que tanto os tratamentos quanto os materiais solicitados fazem parte do rol da ANS, evidenciando que “a recusa de cobertura do tratamento solicitado pela parte autora, nos moldes da requisição médica, configura evidente ilícito contratual”. Ainda de acordo com laudo pericial, ficou comprovado que “os procedimentos eram, de fato, pertinentes ao caso da autora”.

No entendimento da juíza, mediante a situação, ficou comprovada a existência de dano moral sofrido pela paciente, já que “tais circunstâncias ultrapassam os aborrecimentos ínsitos às relações contratuais defeituosas e são aptas a gerar abalo moral a quem suportou o ilícito. Há, portanto, dano extrapatrimonial do feito em tela”.

Fonte: TJRN