Não prosperaram os argumentos da defesa de que o médico e o autor não realizaram de forma adequada os pedidos para delimitar a urgência e o risco à vida decorrentes da não realização dos procedimentos requeridos.
Um recurso proposto pelo Serviço Federal de Processamento de Dados (SERPRO) teve provimento negado contra sentença que condenou a companhia ao reembolso de R$ 2.888,67, reembolso integral de quaisquer outros exames com indicação médica de urgência e risco de vida e danos morais de R$ 10 mil. O caso foi julgado, de maneira unânime, pela 5ª Turma do TRF1.
A ação foi proposta por servidor da entidade, portador de carcinoma neuroendócrino metástico para fígado, que teve o custeio de exames negado, sob a alegação de que nem todos os exames são cobertos pelo Programa de Assistência à Saúde da instituição (PAS/SERPRO) porque não constavam do rol de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No julgamento, o Juízo de 1º grau entendeu que o caso era de emergência com risco de vida. Tanto que, mesmo os exames não estando incluídos na lista de procedimentos da ANS como "serviços cobertos", o réu procedeu ao reembolso parcial. Nesse sentido, o autor tem direito subjetivo à cobertura financeira total, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998. Diante de tais circunstâncias do caso, a decisão considerou que não pode prevalecer a cláusula impeditiva de reembolso total prevista. Além disso, salientou, embora o réu necessitasse de tempo para examinar o caso, houve injustificável demora, obrigando o autor a pagar pela realização do exame em 24 de junho de 2009. "Com esse procedimento omissivo, o SERPRO causou profunda angústia e apreensão ao autor já fragilizado com a doença, configurando dano moral indenizável, nos termos da lei civil", finalizou.
Inconformado com a sentença, o SERPRO recorreu à Corte sustentando, entre outros argumentos, que o médico deveria ter declarado que o exame, além de necessário, era emergencial, e a não realização implicaria risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente. "Não se pode admitir que o simples fato de o apelado ser portador de câncer justifique se tratar de caso de atendimento de emergência e que o plano de saúde teria que cobrir todos os exames e tratamentos existentes", salientou. Foi alegado também pela defesa que a requerida não pode ser penalizada pela não diligência do homem junto ao profissional, para que fizesse o relatório de forma adequada.
Sobre a condenação por danos morais, a entidade sustentou que "não se pode admitir sua condenação por danos morais, sobretudo de valores elevados, sob pena de se colocar em risco o equilíbrio econômico-financeiro do PAS/SERPRO, com o risco de se inviabilizar a sua continuidade e se excluir esse benefício dos seus milhares de usuários".
A relatora, desembargadora federal Selene Maria de Almeida, não acatou os argumentos apresentados. Para a magistrada, a sentença não merece reforma. "A jurisprudência do egrégio STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada", afirmou em seu voto.
Com tais fundamentos, a Turma, nos termos do voto da relatora, manteve a sentença que determinou o reembolso do autor do valor de R$ 2.888,67 com juros e correção monetária, reembolso integral de quaisquer outros exames com indicação médica de urgência e risco de vida e danos morais de R$ 10 mil.
Processo nº: 0028364-84.2009.4.01.3400
Fonte: TRF1
Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759
