Não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento; essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da terapia e dos medicamentos, bem como dos exames.

A Amil foi condenada a cobrir radioterapia por intensidade modulada e demais terapias, procedimentos e exames a paciente segurado portador de câncer de próstata. A decisão é do juiz da 25ª Vara Cível de Brasília.

O autor necessitava ser submetido, com urgência, à radioterapia com técnica de intensidade modulada (IMRT), conforme solicitação do médico assistente. No entanto, a cobertura foi recusada pelo plano de saúde, sob o argumento de não se tratar de procedimento exigido pela ANS. A Amil cobre somente a radioterapia clássica, mas a utilização da modalidade modulada, mais moderna, garante mais eficiência e reduz os efeitos colaterais. O requerente teceu considerações sobre o direito constitucional à vida. Alegou que a recusa da empresa demandada constitui prática abusiva rechaçada pelo CDC.

A companhia apresentou contestação, na qual esclareceu que foi autorizada a radioterapia, mas não negou a recusa da técnica IMRT solicitada pelo médico assistente, cuja cobertura foi excluída pela Resolução Normativa nº211/2010 da ANS; ou seja, nem está prevista no contrato. Ressaltou a empresa que a cobertura pelos planos de saúde não pode ser ilimitada, sobretudo em razão da ausência de previsão orçamentária, e alega a licitude das cláusulas limitativas do risco.

O juiz decidiu: "Não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da terapia, dos medicamentos, bem como dos exames. A técnica IMRT acelera o tratamento e reduz o comprometimento de outras áreas. Se a medicina já dispõe dessa moderna tecnologia seria injusto e pouco razoável privar o usuário do melhor recurso disponível. Ficou patente máxima urgência do tratamento do câncer de próstata, em razão da idade avançada, do notório risco de crescimento do tumor e da proliferação por metástase".

Cabe recurso da sentença.

Processo nº: 2012.01.1.019786-2

Fonte: TJDFT 

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759