O segurado mantém contrato de seguro de saúde com a empresa, estando adimplente com as suas obrigações contratuais. Ele relatou que, em razão de sua perda auditiva, foi recomendada a utilização de aparelho auditivo digital bilateral. Adquiriu os aparelhos, porém o plano negou o custeio de um deles.

A Cassi foi condenada pelo Juiz de Direito do 4º Juizado Especial Cível de Brasília ao pagamento da quantia de R$9.120,00 por danos materiais e R$3 mil por danos morais por negar cobertura de aquisição de aparelho auditivo a segurado.

O segurado contou que mantém contrato de seguro de saúde com a Cassi, estando adimplente com as suas obrigações contratuais. Relatou que, em razão de sua perda auditiva, foi recomendada a utilização de aparelho auditivo digital bilateral. Adquiriu os aparelhos, porém o plano negou o custeio de um deles.

A Cassi alegou ser indevida a vantagem pleiteada, explicou que o aparelho auditivo solicitado está sob a cobertura do plano de saúde, porém, afirma ter constatado que o segurado não se enquadra nos critérios clínicos para utilização do aparelho em um dos ouvidos, por isso negou o pedido.

De acordo com a sentença, o parecer otorrinolaringológico indica a utilização do aparelho bilateralmente, bem como o laudo médico e o relatório de teste com o aparelho demonstram a necessidade e o resultado do ganho funcional na audibilidade para sons fracos.

O juiz entendeu que “a finalidade desses contratos é responder pelos custos de tratamento médico-hospitalar e procedimentos de proteção à saúde dos segurados, afigurando-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato, e comprometem o interesse útil do consumidor, que é a proteção à saúde do segurado”.

Quanto aos danos morais, o magistrado entendeu que a negativa do plano de saúde agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no beneficiário.

PJE: 0702527-73.2014.8.07.0016

Fonte: TJDFT