Quando precisou de ajuda do plano de saúde, a paciente, que correu risco de comprometimento de suas funções renais ou da perda do próprio rim, não obteve êxito, devido ao fato de não estar em dia com o plano.

Um beneficiária deverá ser reembolsada pelo Bradesco Saúde. A indenização por danos morais foi devido à recusa na autorização de procedimento cirúrgico emergencial. A decisão é do 7º Juizado Cível de Brasília. O plano de saúde recorreu, mas a sentença foi mantida pela 3ª Turma Recursal do TJDFT.

A autora conta que firmou plano de saúde com a ré, necessitando utilizá-lo em caráter emergencial, em virtude de obstrução, na passagem do rim para a bexiga, por um cálculo. Sustenta que não obstante caracterizado o quadro emergencial, a ré negou autorização para realizar a cirurgia, ao fundamento de que a segurada ainda estaria dentro do prazo de carência.

Não tendo a ré comparecido à audiência, embora regularmente intimada, foi julgada à revelia, com base no artigo 20 da Lei 9.099/95.

Documentos apresentados pela autora demonstraram que a cirurgia foi realizada às pressas, em razão do grave quadro de saúde da paciente, com risco de comprometimento de suas funções renais ou da perda do próprio rim. Entendendo que o período de carência é excepcionado quando se trata de tratamento emergencial, o juiz concluiu que a ré agiu de forma ilícita ao negar a autorização para o procedimento cirúrgico, devendo agora arcar com o reembolso dos valores despendidos pela autora, ou seja, R$ 10.840,38.

Em relação aos danos morais, o julgador afirma que "a negativa ilegítima da autorização para a autora, que se encontrava em estado emergencial, necessitando a intervenção imediata do prestador de serviço da saúde, caracteriza ofensa à sua dignidade, não só pela sensação de impotência, mas no presente caso acaba interferindo e abalando o seu estado emotivo, pois na hora que mais precisa do seguro de saúde, momento de dor emergencial, o mesmo lhe falta ilegitimamente, lançando a autora à sua própria sorte" - fatos que superam os meros aborrecimentos cotidianos.

Em sede de recurso, a Turma afirmou ainda que se afiguram "abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato, ou comprometendo o interesse útil do consumidor, que é a proteção à saúde do segurado".

Assim, considerando que a indenização por danos morais, embora cabível, não pode servir como forma de enriquecimento ilícito, o magistrado fixou o valor de R$ 3.000,00, a esse título, acrescido de correção monetária e juros de 1% ao mês.

Processo: 2013.01.1.008993-8

Fonte: TJDFT

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759