Conforme relatório médico da paciente, ela não tinha condições de receber alta, devendo ficar internada por tempo indeterminado. Foi solicitado o pagamento total dos custos pelo plano de saúde, no entanto, o plano efetuou somente o pagamento parcial.

O plano de saúde Sulamerica foi condenado pelo Juiz de Direito Substituto da 11ª Vara Cível de Brasília ca custear o tratamento de paciente em hospital psiquiátrico enquanto houver prescrição médica de continuidade, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6 mil pela recusa indevida.

A paciente alegou que foi internada na Mansão Vida para tratamento psicológico de psicose bipolar, mas a Sulamerica apenas cobriu os custos da internação integral pelo prazo de 30 dias. Conforme relatório médico, a paciente não tinha condições de receber alta, devendo continuar internada por tempo indeterminado. Foi solicitada a prorrogação da internação e que os custos fossem totalmente pagos pelo plano de saúde. No entanto, o plano efetuou somente o pagamento parcial.

A Sulamerica apresentou contestação alegando que no contrato firmado pelas partes existem cláusulas que preveem os riscos, as condições e os limites de cobertura, com as quais concordou a autora e que estão em harmonia com as disposições previstas na Lei 9.656/98. O contrato em questão prevê somente a cobertura integral por 30 dias para internação psiquiátrica, sendo que após esse período haverá co-participação do beneficiário em 50% do valor das despesas, o que está de acordo com o teor do artigo 16 da Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução Normativa 262 da ANS. Por fim, entendeu que a conduta que a segurada imputa à seguradora não é capaz de causar qualquer dano a sua personalidade, o que exclui por completo a indenização pelos danos morais e requereu a improcedência do pedido.

O juiz decidiu que “cláusula que prevê a limitação do prazo de internação por apenas 30 dias é abusiva, pois coloca a consumidora em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto”. O magistrado entendeu que “o dano moral é facilmente perceptível, pois dúvida não há de que, em face do ocorrido, a parte autora se viu numa situação não apenas incômoda e constrangedora, porque a sua expectativa de estar protegida pelo seguro de saúde foi frustrada. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”.

Processo: 2014.01.1.041287-6

Fonte: TJDFT