Quando da assinatura do contrato, os pais dele desconheciam qualquer doença existente, mas, após um exame de rotina, o menor foi diagnosticado com adnóide, com 90% de obstrução da via respiratória, precisando de intervenção cirúrgica.

A Excelsior Med Ltda. deverá autorizar e custear todas as despesas médicas-hospitalares necessárias para o tratamento cirúrgico de uma criança que sofre com adnóide. A matéria foi analisada pela juíza Rossana Alzir Diógenes Macedo, da 13ª Vara Cível de Natal (RN).

O autor, representado por sua mãe, informou que, em setembro de 2007, foi celebrado com a acusada um contrato de plano de saúde e, considerando que já era beneficiário de outro plano, foi firmado um aditivo contratual de redução de carências.

Quando da assinatura do contrato, os pais dele desconheciam qualquer doença existente, sendo que, após um exame de rotina, foi diagnosticada a presença de adnóide no menor, com 90% de obstrução da via respiratória, sendo necessária a realização de intervenção cirúrgica, conforme laudo de médico especialista anexado aos autos. Entretanto, ao solicitar autorização à empresa para a realização da cirurgia, não logrou êxito. Por este motivo ajuizou a ação com pedido de liminar, para que o plano de saúde autorizasse, imediatamente, a realização da cirurgia.

Já o réu defendeu que não assiste direito ao impetrante, em razão dos procedimentos requeridos serem derivados de doença preexistente, não tendo sido ultrapassado o período de carência contratual. Alegou, ainda, que a doença foi omitida pela mãe no ato da contratação, em flagrante má-fé, vez que a enfermidade podia ser detectada facilmente pelos sintomas apresentados pela criança. Pediu, assim, pela total improcedência da ação.

Quando analisou o caso, o magistrado observou que a empresa não trouxe aos autos nenhuma prova de suas acusações. Para ele, o único documento anexado aos autos como suposta prova da possível preexistência da doença foi um intitulado de "laudo pericial". Contudo, salientou que tal documento não serve de prova para o alegado, a começar pela data de sua realização, em janeiro de 2008, quase quatro meses após a contratação do plano, o que, por si só, deixa evidente que o procedimento realizado não tem o objetivo de atestar a preexistência.

Depois da análise do documento, ele percebeu que a perícia não foi realizada efetivamente no menor, mas sim com dados diagnósticos, ou seja, na verdade, não se trata efetivamente de uma perícia, mas de um documento com conclusões unilaterais da Excelsior Med Ltda, baseadas em diagnósticos e no relato de sintomas. Para ele, caberia à empresa, na dúvida, no mínimo, providenciar o exame admissional ou uma perícia médica.

Processo nº: 0007039-38.2008.8.20.0001 (001.08.007039-7)

Fonte: TJRN

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759