Segundo os autos, o paciente foi diagnosticado com câncer de próstata. Os médicos indicaram a realização do procedimento prostatectomia radical laparoscópica robótica assistida. Ao receber a solicitação, a operadora negou o pedido.

A Assistência Médica Internacional S/A (Amil) foi condenada pela 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) a pagar R$ 34.452,91 para piloto de avião que teve pedido de cirurgia negado. A decisão teve a relatoria do desembargador Fernando Luiz Ximenes Rocha.

Segundo os autos, o paciente foi diagnosticado com câncer de próstata. Os médicos indicaram a realização do procedimento prostatectomia radical laparoscópica robótica assistida, a ser feito no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. De acordo com o relatório médico, a operação iria proporcionar melhores condições de visualização do tumor, facilitando a remoção, além de promover um pós-operatório com recuperação mais rápida.

Ao receber a solicitação, a operadora negou o pedido. Alegou que a cirurgia não estava prevista no contrato do cliente. Contudo, se disponibilizou a ressarcir os custos do procedimento. Na ocasião, o piloto acabou pagando R$ 34.441,66 com as despesas cirúrgicas, mas o valor reembolsado foi de R$ 9.988,75. Sentindo-se prejudicado, ele ingressou com ação requerendo o ressarcimento integral dos custos e indenização por danos morais.

Na contestação, a Amil pediu a improcedência da ação. Defendeu ausência de cobertura para o tratamento solicitado, por isso, a recusa seria legítima. Argumentou ainda que o valor de reembolso foi baseado na tabela de custos da empresa.

A juíza Adayde Monteiro Pimentel, da 24ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua, condenou a empresa a restituir o valor de R$ 24.452,91, além de pagar R$ 10 mil a título de danos morais. "Vislumbro a devida imputação de responsabilidade civil à parte demandada [Amil], uma vez que estão evidenciados todos os pressupostos legais pertinentes (ato ilícito, danos materiais e morais e nexo de causalidade), razão pela qual os pedidos iniciais devem ser julgados procedentes", ressaltou.

Requerendo a modificação da decisão, a empresa ingressou com apelação no TJCE. Manteve os mesmos argumentos apresentados anteriormente.

Ao julgar o caso, a 1ª Câmara Cível julgou improcedente o recurso e manteve inalterada a sentença de 1º Grau. Para o relator, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme em reconhecer que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, sendo abusivas as disposições limitativas de utilização de procedimentos necessários para o restabelecimento da saúde dos segurados".

(Apelação nº 0460517-75.2011.8.06.0001)

Fonte: TJCE

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759