Empresa de plano de saúde deverá cobrir tratamentos indicados para criança autista

25.04.24 | Diversos

Uma empresa de plano de saúde terá de dar cobertura aos tratamentos indicados pelo médico de uma criança autista, de Porto Alegre, que ingressou com ação judicial, representada pela mãe dela. A decisão unânime é da 6ª Câmara Cível do TJRS. A menina foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), paralisia cerebral e encefalocele (malformação do tubo neural que acomete o bebê ainda na fase gestacional).

"Cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento ao beneficiário, devendo ser assegurada a cobertura contratual prevista para a doença", diz o relator do acórdão, desembargador Gelson Rolim Stocker, citando decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que reforçam a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado.

Na decisão, foi determinada a cobertura de sessões de fisioterapia neurofuncional e de integração sensorial na rede credenciada ao plano e da terapia ocupacional bobath, independente de sua rede credenciada, já que a ré informa não dispor desse atendimento. A menina terá direito também a sessões de neuropsicopedagogia e de estimulação visual, prestadas por profissional da saúde.

A decisão está embasada em teses recentes de turmas do Superior Tribunal de Justiça que relativizam, em situações específicas, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O acórdão também destaca o direito à saúde, expresso na Constituição Federal, além de dispositivos da Lei dos Planos de Saúde e suas alterações e ainda as normativas da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar.

Embora a situação delicada de saúde da autora (menina), o magistrado pontua que nem todos os pedidos são passíveis de atendimento, como foi o caso, por exemplo, dos procedimentos de eletroestimulação pelo método tases e de Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC).

"Seria pôr em xeque o equilíbrio atuarial do plano, o que viria em prejuízo de toda a coletividade de beneficiários, seja pela inviabilização da continuidade dos serviços de assistência à saúde, seja pela majoração das mensalidades praticadas pela operadora", afirma.

Com relação à equoterapia, musicoterapia e hidroterapia, o relator citou parecer técnico da ANS com manifestação quanto à ausência do dever de cobertura.

Segundo o magistrado, no que se refere ao número de sessões de tratamento indicado pelo médico assistente, a ANS e o STJ esclarecem que é nula a cláusula contratual que estabelece limitação ou restrição no caso de doenças com cobertura pelo plano de saúde. E aponta a necessidade de aplicação de normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) que vão ao encontro desse entendimento. Acompanharam o voto do relator os desembargadores Giovanni Conti e Ney Wiedemann Neto.

Fonte: TJRS