Plano de saúde é condenado a reembolsar despesas de cirurgia

18.09.15 | Diversos

A pretensão da autora está fundada na conduta abusiva da empresa ao negar cobertura para tratamento, além de negar reembolso integral de despesas.

O juiz do 1º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Bradesco Saúde a restituir à autora da ação a quantia de R$ 25.185,25 relativa ao reembolso integral de despesas médicas suportadas por ela. Da sentença, cabe recurso.

A pretensão da autora está fundada na conduta abusiva do plano de saúde ao negar cobertura para tratamento, além de negar reembolso integral de despesas. De acordo com os documentos apresentados, o filho da autora, na 25ª semana de gestação, necessitou realizar a cirurgia fetal endoscópica (fetoscopia) para tratamento da obstrução urinária fetal baixa - tratamento com laser e colocação de catéter de derivação vesico-amniótica, conforme relatório médico. Segundo o responsável pela cirurgia, o método especializado era imprescindível ao sucesso da cirurgia e sobrevivência do filho da requerente.

Conforme julgado do STF, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Por isso, para o juiz, não poderia o Plano ter negado a autorização para o método especializado sob a alegação de que não consta do rol da Agência Nacional de Saúde, pois trata-se de indicativo de cobertura mínima, o que não afasta o dever das operadoras de assegurar assistência ambulatorial ou emergencial quando inequivocamente necessários. 

Segundo o magistrado, "a negativa de cobertura declarada pela ré sob esse fundamento evidencia manifesta e exagerada desvantagem ao consumidor, pois representa restrição das obrigações inerentes à própria natureza do contrato, sendo incompatível com a boa-fé, equidade e com a função social do ajuste, conforme art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do CDC. Além disso, importante destacar que o procedimento proposto pela médica responsável pela fetoscopia não se reveste de caráter experimental, mas sim o mais especializado, reconhecidamente moderno e adequado à preservação da integridade física do feto".

Assim, de acordo com art. 6º, inciso VI e Art. 14, do CDC, e por todo o exposto, o juiz declarou como inequívoco o direito da autora de ser reembolsada integralmente das despesas suportadas.

Processo: 0716173-19.2015.8.07.0016

Fonte: TJDFT