Plano de saúde não é obrigado a cobrir cirurgia auxiliar

06.05.15 | Consumidor

De acordo com a decisão do TJGO o plano de saúde não precisa fazer cobertura de cirurgia auxiliar se não for provada a sua necessidade médica.

Plano de saúde não precisa fazer cobertura de cirurgia auxiliar se não for provada a sua necessidade médica. Esse é o entendimento da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), que determinou que a Unimed não devia restituir e indenizar M.D. da C.L. por ter se recusado a cobrir cirurgia de septoplastia que teria objetivo de viabilizar outra cirurgia para a retirada de tumor cerebral.

A turma julgadora seguiu, à unanimidade, voto do relator do processo, desembargador Luiz Eduardo de Sousa (foto), e reformou sentença do juízo da 13ª Vara Cível e Ambiental de Goiânia.

Em primeiro grau, a Unimed foi condenada a restituir o valor pago pelo otorrinolaringologista, no valor de R$ 2 mil, e indenizar indenizar M.D. da C.L. por danos morais, no valor de R$ 4 mil. O plano de saúde recorreu alegando que a septoplastia não foi solicitada para desvio de septo, portanto não haveria indicação para o procedimento.

O desembargador acatou o pedido da Unimed ao analisar os laudos apresentados e o parecer técnico da Câmara de Saúde do Judiciário, os quais esclareceram que o procedimento depende da “existência de alterações anatômicas nasais apresentadas por cada paciente”. O magistrado destacou que indenizar M.D. da C.L. não apresentou sintomas, nem justificativas para a realização da septoplastia, portanto a negativa de cobertura não seria ilegal.

Luiz Eduardo ressaltou que a cirurgia para a retirada do tumor foi paga pela Unimed e que não foi impedida a participação do médico otorrino para a abertura de caminho nasal. “Tudo indica, ou ao menos parece, que teria havido a tentativa de fracionamento da cirurgia anunciada ao recorrido como sendo a adequada à extração do seu tumor em outras três, em busca do mesmo resultado, para que, assim, tanto o neurocirurgião como o otorrinolaringologista envolvidos no caso em destaque pudessem receber pelos procedimentos cirúrgicos que iriam realizar”, concluiu.

O número do processo não foi divulgado.

Fonte: TJGO