Devido à recusa na realização de procedimento, plano de saúde terá de indenizar paciente

05.12.14 | Diversos

A autora é portadora de ametropia, descrita como alta miopia bilateral com 16,5 graus no olho direito e 12 graus no olho esquerdo, e necessitava, urgentemente, realizar transplante de lente intraocular, já agendado com médico credenciado com a empresa. No entanto, o plano de saúde se negou a realizar a cirurgia.

A decisão da Comarca de Anápolis que condenou a Unimed Anápolis Cooperativa de Trabalho Médico a indenizar A. J. da S. em R$ 6 mil por danos morais foi mantida pela 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), por unanimidade de votos. A empresa havia se negado a cobrir o procedimento de que a paciente necessitava. A relatoria do processo foi do desembargador Carlos Escher.

A. J. é portadora de ametropia, descrita como alta miopia bilateral com 16,5 graus no olho direito e 12 graus no olho esquerdo, e necessitava, urgentemente, realizar transplante de lente intraocular, agendado para 17 de dezembro de 2012, com médico credenciado com a empresa. No entanto, a Unimed Anápolis se negou a realizar a cirurgia sob alegação de que não existia código listado na Agência Reguladora de Planos de Saúde do Brasil (ANS) para este procedimento.

A paciente ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra a empresa e o juízo singular considerou ser patente a gravidade do problema que acomete a visão de A.. Na sentença, que condenou a Unimed a autorizar e custear todo o tratamento - bem como a indenizar A. pelos danos morais -, o juiz observou que o procedimento não era estético, uma vez que o alto grau de miopia dificulta a execução de tarefas cotidianas.

Em recurso, a Unimed alegou que não há qualquer comprovação de que o procedimento realizado se enquadra no conceito de urgência e (ou) emergência, mas Carlos Escher rejeitou tais argumentos."Não há como negar a natureza emergencial do procedimento cirúrgico a que se A. se submeteu", frisou. O magistrado ressaltou que a recusa da cooperativa de plano de saúde em cobrir o tratamento em razão da não precisão pela ANS se caracteriza como ato ilícito passível de indenização.

Ao manter a sentença de 1º grau, o desembargador destacou que a recusa indevida à cobertura é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Irresignada, a empresa interpôs recurso novamente, pelas mesmas razões. Por sua vez, o magistrado pontuou que os argumentos não merecem prosperar, pois a Unimed Anápolis não "trouxe elementos ou argumentos hábeis a alterar o entendimento a respeito desta decisão", considerou.

Agravo Regimental na Apelação Cível (201294459848)

Fonte: TJGO