Cláusula restritiva de plano de saúde é considerada abusiva

12.05.14 | Consumidor

Entendimento foi de que, nos termos do § 4º, do artigo 54, do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.

Foi negado provimento ao apelo de uma administradora de plano de saúde que recusou a um segurado o custeio de prótese conhecida por "esfíncter artificial". A decisão é da 5ª Turma do TRF1.

O servidor havia feito o requerimento ao plano de saúde dos Correios, do qual era segurado, de acordo com laudo do médico; visto que, após cirurgia que retirou tumor da próstata, ocorreu uma incontinência urinária não resolvível pelos tratamentos convencionais. Contudo, o pedido foi negado ao argumento de que o tratamento seria desnecessário, segundo parecer da auditoria do referido plano de saúde.

A sentença entendeu que, o que se discutia era a necessidade ou não do tratamento requerido e não a existência do problema. O juiz de 1º grau afirmou: "ficou constatado que a insuficiência esfincteriana do autor não responde a tratamentos conveniados como o de ‘sling’ e que o único tratamento para o autor seria o esfíncter artificial." Ocorre que o STJ tem decidido que, em casos como o presente, a cláusula que proíbe a cobertura do tratamento com esfíncter urinário artificial não pode ser utilizada.

O relator confirmou a sentença, reafirmando entendimento consolidado na Corte Superior no sentido de que: "ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º, do artigo 54, do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado". (RESP 200800754713).

Processo nº 0038835-28.2010.4.01.3400/DF

Fonte: TRF1