Plano de saúde deverá cobrir fonoaudiólogo sem limitação

30.04.14 | Diversos

O autor teria recebido recomendação médica para continuar o tratamento fonoaudiólogo, que já mantinha com a empresa ré, por tempo indeterminado. Porém, o plano de saúde negou atendimento e informou que tal tratamento não se enquadrava nos critérios de exigências previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Foi julgado procedente o pedido ajuizado por um menor, representado por sua mãe, contra um plano de saúde, condenado a cobrir as despesas do tratamento de fonoaudiologia feito pelo autor. A decisão é do juiz titular da 8ª Vara Cível de Campo Grande, Ariovaldo Nantes Corrêa.

O autor narra nos autos que firmou contrato com a ré no dia 28 de fevereiro de 2011 e, desde o mês de abril de 2012, recebe atendimento fonoaudiológico em sessões autorizadas pelo plano de saúde, em razão de um transtorno específico do desenvolvimento da fala e da linguagem. No entanto, alega que recebeu recomendação médica para continuar o tratamento por tempo indeterminado, mas o réu negou o atendimento e informou que tal tratamento não se enquadra nos critérios de exigências previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assim, argumenta que o plano de saúde não pode se desvincular de sua obrigação e negar as sessões de fonoterapia. Desse modo, pede a condenação do plano a autorizar a imediata realização do tratamento.

Em contestação, o réu defende que não há ilegalidade na limitação das sessões de fonoterapia, pois os limites são expressamente previstos pela Agência Nacional de Saúde e no contrato firmado entre as partes. Acrescenta que a cobertura obrigatória é de no mínimo seis consultas e sessões de fonoaudiologia por ano de contrato. Afirma que, após analisar a solicitação médica, são levados em conta o diagnóstico e o número de sessões autorizadas por ano de contrato. Alega que recebeu solicitação de autorização de 10 sessões e ainda autorizou mais 24, o que mostra que autorizou as sessões de fonoterapia solicitadas.

Para o juiz, "como é cediço, a cláusula limitativa não pode impedir que o requerente receba o tratamento mais adequado, pois a orientação terapêutica cabe ao médico e não ao plano de saúde, o que está de acordo com recente precedente do Superior Tribunal de Justiça. Não se admite a limitação de cobertura para restringir o número de sessões de fonoaudiologia quando é necessário para a recuperação do estado de saúde do requerente".

O magistrado concluiu que, "como há cobertura para o tratamento fonoaudiológico, não se justifica a recusa da requerida em autorizar as sessões por tempo indeterminado indicadas pelo médico. Ademais, é preciso ter em conta que a limitação do fornecimento dos meios necessários à recuperação da saúde fere o direito fundamental à vida previsto na Constituição Federal que deve prevalecer sobre qualquer outro. Sem cabimento, portanto, a recusa da requerida em custear o tratamento fonoaudiológico indicado ao requerente".

Processo nº 0048255-59.2012.8.12.0001

Fonte: TJMS