Plano de saúde indenizará paciente por não cobrir exame

03.10.13 | Diversos

A empresa apresentou duas versões quando questionada sobre o motivo de não ter realizado os exames necessários pela paciente. Fato este que demonstrou indecisão da companhia e caracterizou a condenação do plano.
 
Um casal de aposentados irá receber R$ 11.886,00 por danos morais e materiais da Unimed de Juiz de Fora (MG). A mulher, beneficiária do marido no plano de saúde, teve um exame de cintilografia negado. A decisão é da 11ª Câmara Cível do TJMG.

Segundo o processo, o aposentado contratou os serviços da Unimed em 2002 e acrescentou a mulher como dependente. O plano contratado abrange todo o território nacional e compreende todas as unidades da Unimed. Ele cobre, entre outros, procedimentos diagnósticos e terapêuticos especiais de alto custo, incluindo cintilografias.
 
Em 2009, a aposentada apresentou nódulos, e havia a suspeita de que ela tinha câncer de tireoide. Sua glândula tireoide foi totalmente extraída, porém a Unimed negou a assistência médico-hospitalar para a realização do exame de cintilografia com FDG – pet scan, que é um método diagnóstico por imagem da medicina nuclear.
 
Os aposentados conseguiram uma liminar para que o tratamento, incluindo os exames necessários, fosse realizado. Ainda, ingressaram com a ação por danos materiais e morais contra a Unimed.
 
O juiz da 2ª Vara Cível de Juiz de Fora, Luiz Guilherme Marques, julgou procedentes os pedidos do casal e condenou a Unimed a pagar R$ 3.886 por danos materiais e R$ 8 mil por danos morais.
 
Insatisfeitas com a decisão, as partes recorreram ao Tribunal. A Unimed solicitando a extinção da pena; e o casal, o aumento do valor da indenização.
 
O desembargador relator, Alexandre Santiago, não acatou os pedidos e manteve a sentença de 1ª Instância.
 
Em relação à negativa do tratamento, o relator afirma que a própria "Unimed não parece saber por qual motivo negou a cobertura do exame. Em um primeiro momento, afirmou que este não existia no Rol de Procedimentos Médicos expedido pela ANS. Agora, em juízo, assevera que o procedimento não atende às diretrizes de utilização da ANS".
 
No que se refere ao valor da indenização, o relator afirma "que o valor fixado em sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo reparo a decisão recorrida".
 
Processo: 0287639-71.2012.8.13.0145

Fonte: TJMG