Paciente deve ser indenizado por seguro de saúde

03.04.13 | Diversos

Indivíduo foi submetido a tratamento radioterápico, em virtude de um câncer de próstata e, conforme relatório médico, deveria manter o tratamento por mais tempo. O paciente solicitou à empresa a realização do procedimento, mas o pedido foi indeferido.

A 2º Câmara Cível do TJMT negou recurso da Unimed Cuiabá. No caso, a empresa foi condenada a autorizar e disponibilizar em 72h, a cobertura das despesas e execução dos procedimentos cirúrgicos no paciente, assim como os demais procedimentos necessários decorrentes do tratamento de saúde, sob pena de multa diária de R$ 10 mil.
 
Consta dos autos que o paciente é usuário do plano de saúde familiar, como dependente, desde 26 de dezembro de 2007 e que o contrato prevê assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares em nível nacional. Entre 28 de março e 19 de abril de 2012, o paciente foi submetido a tratamento radioterápico, em virtude de um câncer de próstata e, conforme relatório médico, deveria manter o tratamento por mais tempo. O paciente solicitou à empresa a realização do procedimento, mas o pedido foi indeferido, sendo que a família bancou o custo do tratamento inicial, fixado em R$ 8.924.
 
Os autos trazem ainda que o paciente é idoso, aposentado, e não possui meios de arcar com o alto custo do tratamento que necessita para garantir sua saúde e, como a empresa continuava negando-se a realizar os procedimentos, foi ajuizada a presente ação, que objetivava a concessão da tutela antecipada para que fosse determinado à empresa de plano de saúde a cobertura das despesas e execução dos procedimentos clínicos (consultas, exames, cirurgias).

De acordo com a empresa os requisitos para concessão da tutela, pelo fato de o paciente não ter comprovado o direito de receber a cobertura do tratamento solicitado e fora do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Para a magistrada julgadora, desembargadora Marilsen Andrade Addario, a decisão de primeiro grau observou foi correta ao deferir tutela antecipada, pois estão preenchidos os requisitos de assunto emergencial de pessoa idosa, acometida de mal grave, mostrando-se escorreita a prova inequívoca da verossimilhança e o dano irreparável ou de difícil reparação.

"Demonstrada nos autos a situação de necessidade de realização de exames e procedimentos médicos de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde em razão de estar acometido da patologia de Andenocarcinoma (câncer de próstata), afigura-se escorreita a decisão que lhe concedeu a tutela para determinar à ré/agravante a disponibilização dos procedimentos necessários ao tratamento da sua patologia, uma vez que previsto o atendimento de urgência, tanto na cláusula objeto do contrato de prestação de serviços médicos, quanto no artigo 35-C da Lei Federal nº 9.656/98", sustentaram os membros da referida câmara.
 
Agravo de Instrumento nº: 110507/2012

Fonte: TJMT

João Henrique Willrich
Jornalista – MTB 16.715