Paciente com câncer não é indenizado, mas reembolsa valor pago por exame

02.04.13 | Diversos

Entendimento foi de que, apesar de a função social do contrato exigir que a negativa de cobertura seja desfeita, este fato não chegou a configurar prejuízo indenizável.

Um paciente vitima de câncer não obteve indenização por danos morais, no valor de R$ 6.220, mas será reembolsada na quantia de R$ 3 mil. A decisão unânime é da 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP.

A autora teve negada realização de exame pet scan (um tipo de tomografia) pela Unimed de Araraquara – Cooperativa de Trabalho Médico. O procedimento foi indicado pelo médico para investigação e diagnóstico de câncer.

O objetivo da mulher, ao apelar da decisão, era majorar o valor da indenização fixada em R$ 6.220, e obter a condenação da ré às penas da litigância de má-fé. A empresa também apelou, alegando que a negativa de cobertura não configura ilícito contratual apto a gerar danos morais.

O relator, desembargador Fortes Barbosa, afirmou, em seu voto, que "a autora encontra-se acometida de moléstia gravíssima, com diagnóstico principal de metástase de carcinoma – neoplasia de origem mamária com metástases pulmonares e envolvimento da região esternal – e lhe foi receitada a realização do exame em pauta. Não é aceitável que seja obstada a realização ou o custeio de exame clínico necessário à identificação de doença coberta, sem exclusão específica em cláusula textual, por violar a finalidade e a funcionalidade do contrato".

O magistrado esclareceu que a falta de inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não prescinde a realização do exame. Ele citou um precedente específico: "plano de saúde, recusa de cobertura de exame prescrito por médico especialista para paciente em iminente risco de morte, portadora de carcinoma papilifero da tireóide multifocal, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS – inadmissibilidade, exclusão que contraria a função social do contrato (art. 421 do Código Civil), retirando da paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade. Manutenção da sentença que determinou a realização da tomografia denominada ‘Pet Scan’ às custas da seguradora- Sentença mantida. Não provimento. TJSP, 7ª Câmara de Direito Privado, apelação nº 990.10.082.366-3, j. 25.8.2010".

Segundo o julgador, a indenização por danos morais, por sua vez, não é devida, pois a recusa se deu em razão de equivocada interpretação de cláusula contratual, equívoco que só foi desfeito na decisão. Não bastasse isso, o autor sofreu mero aborrecimento, irrelevante para o Direito, segundo Fortes Barbosa. O relator finalizou afirmando que "não há dano moral para ser reconhecido e, por isso, está ausente o dever de indenizar proposto".

Processo nº: 0000063-94.2012.8.26.0037    

Fonte: TJSP

Marcelo Grisa
Repórter