Empresa é condenada por recusar procedimento coberto por plano de saúde

12.03.13 | Dano Moral

A ré negou o benefício por detectar dois nomes de procedimentos diferentes no mesmo requerimento; entretanto, a decisão entendeu o ato como ilícito, já que ambos os métodos descritos são abrangidos pelo serviço.

A Petrobras S.A. foi condenada a pagar indenização por danos morais, no valor de R$ 15 mil, por negar a autorização de um procedimento médico considerado essencial e urgente no tratamento da esposa de um trabalhador aposentado, portadora de câncer hepático. Para a 2ª Turma do TST, que analisou a matéria em caráter unânime, a recusa da empresa em custear a cirurgia, considerada a única saída para evitar a morte da mulher e o agravamento da doença, foi considerada negligente e abusiva.

A esposa do aposentado era dependente do plano de saúde Assistência Multidisciplinar de Saúde (AMS), administrado pela ré, e estava se tratando de um câncer no fígado. Com o agravamento do quadro e com a vida em risco, o tratamento sugerido pelo médico, conveniado ao plano, foi uma cirurgia de emergência para a retirada de novos nódulos. A requerida denegou o atendimento, sob o argumento de que a guia para requerimento foi preenchida de forma incorreta, segundo os parâmetros exigidos pela empresa.

Os autores descreveram que, na solicitação, constava que seria realizado um método denominado "ablação com radiofrequência nas lesões residuais hepáticas" e que o código indicado era do procedimento denominado "segmentectomia hepática". Entretanto, conforme observou o relator, ministro Renato de Lacerda Paiva, ficou claro e comprovado nos autos que as duas maneiras apresentadas na guia possuíam cobertura pelo plano de saúde, e que a ablação pode ser realizada de forma complementar à segmentectomia. "Não haveria razão plausível para a empresa negar a realização dos procedimentos solicitados," argumentou o magistrado.

Assim, o julgador entendeu de forma diversa da Vara de Trabalho de Vitória (ES), que negou o pedido de indenização, por entender que não ficou demonstrado a piora no quadro de saúde devido à demora no processamento da autorização e o consequente ajuizamento da demanda. "Não seria necessário que houvesse um efetivo dano à vida da reclamada, como entendeu o Colegiado, bastando apenas a dor íntima advinda do risco maior de vida imputado a ela diante da recusa da empresa em não realizar o tratamento médico necessário ao reestabelecimento da sua saúde, porque essa dor ou dano é totalmente presumível," destacou Paiva.

No TRT17 (ES), o recurso também não foi conhecido, por ausência de impugnação específica aos termos da sentença atacada, o que fez com que os autores recorressem ao TST.

Após conhecer o recurso de revista por violação ao art. 5º da Constituição Federal, a Turma condenou a Petrobrás ao pagamento da indenização.

Processo nº: RR – 30600-26.2010.5.17.0011

Fonte: TST

Marcelo Grisa
Repórter