Plano de saúde indenizará idoso por negativa de tratamento

04.03.13 | Seguros

O autor, que possui Alzheimer e câncer no cérebro, teve um derrame em sua perna, necessitando implantar um dispositivo e realizar uma angioplastia, a fim de não perder o membro, mas os procedimentos não foram autorizados pelo réu.

A Unimed Fortaleza deverá indenizar em R$ 39.673,74, por danos morais e materiais, um aposentado que teve diversos procedimentos médicos negados. A decisão é da 8ª Câmara Cível do TJCE.

Segundo os autos, o impetrante foi diagnosticado com alzheimer e câncer no cérebro, além de problemas circulatórios. Em setembro de 2009, ele foi hospitalizado com sintomas de infecção, febre e convulsão. Os médicos identificaram um derrame na sua perna e prescreveram o implante de um dispositivo importado. Entretanto, o procedimento não foi autorizado pelo plano de saúde e a família precisou arcar com os custos da cirurgia, no valor de R$ 14,9 mil. O réu também negou a realização de angioplastia para desobstruir os vasos sanguíneos e evitar a perda do membro. O paciente ainda teve que custear outros procedimentos não autorizados, totalizando R$ 19.673,74.

Por causa da negativa, o autor entrou com ação de reparação de danos morais e materiais, com pedido de tutela antecipada. Requereu, também, a realização e autorização de todos os exames e procedimentos necessários. Ele alegou ser usuário do serviço há mais de 15 anos e que, quando mais necessitou, foi obrigado a arcar com todos os custos, até mesmo de alimentação.

A cooperativa defendeu que a prótese para implante estava fora da cobertura do contrato. Sustentou, ainda, que o cliente faz parte de um plano antigo, não regulamentado pela Lei 9.656/98. Segundo ela, o aposentado não optou por adequar o plano às novas regras porque isso implicaria em aumento das mensalidades.

O Juízo da 13ª Vara Cível de Fortaleza condenou a Unimed a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. Determinou, também, o pagamento de danos materiais de R$ 19.673,74, afastando a reparação moral.

A operadora interpôs apelação no Tribunal, defendendo ter agido legalmente, dentro da norma contratual, não havendo, portanto, dever de indenizar. O aposentado também entrou com recurso, para reconhecimento dos danos morais.

Ao julgar o caso, a 8ª Câmara Cível negou provimento ao pedido da Unimed e a condenou ao pagamento de R$ 20 mil, referente aos danos morais sofridos pelo cliente. O relator, desembargador Carlos Rodrigues Feitosa, destacou que "não há como se imaginar que o abalo da família, diante do quadro clínico crítico do segurado, somado ao desespero da impossibilidade de realização dos tratamentos diante da recusa da seguradora, não ultrapasse o desgosto pelo inadimplemento contratual".

O magistrado ressaltou, ainda, que a cláusula excludente do tratamento é abusiva, mesmo que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98. "Absurda a ideia de que o plano contratado cobre os procedimentos cirúrgicos e não cobre as próteses que possibilitam sua realização e garantem o seu resultado".

Processo nº: 0123517-85.2009.8.06.0001

Fonte: TJCE

Mel Quincozes
Repórter