Plano de saúde deve indenizar segurado por negativa de procedimento médico

31.01.13 | Dano Moral

Para a decisão, o réu negou a realização de um tratamento mais moderno, devido à diferença de custo entre este e uma técnica convencional, sem levar em conta as suas vantagens.

A BRB Saúde Caixa Assistencial foi condenada a indenizar em R$ 5 mil, por danos morais, segurado que teve procedimentos médicos negados. A matéria foi julgada pela 1ª Turma Cível do TJDFT, que manteve sentença da 23ª Vara Cível de Brasília.

De acordo com os autos, a impetrante precisou se submeter a uma nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia e a retirada de cateter duplo J. O plano de saúde autorizou as cirurgias, mas se negou a arcar com a utilização dos materiais inerentes à videolaparoscopia, ao argumento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Diante do fato, a autora pediu indenização por danos morais e antecipação de tutela para realizar as intervenções, a qual foi concedida pelo juiz de 1º grau.

Citada, a ré negou que tenha desautorizado as operações. Afirmou que apenas alterou o procedimento requisitado pela autora para a técnica prevista no rol da ANS, igualmente especializada. Informou que a modificação se deu em estrita observância do contrato celebrado entre as partes. Ao final, defendeu a legitimidade da recusa e a inexistência de dano moral aplicável ao caso.

Na 1ª instância, a juíza condenou a acusada a pagar a indenização, bem como as custas processuais e os honorários advocatícios. Inconformada, a empresa apelou da decisão, sustentando a inexistência de cobertura contratual para o procedimento. Segundo ela, apesar de a resolução da ANS não ser taxativa, o contrato ao qual aderiu à autora prevê sua adstrição unicamente aos procedimentos ali previstos.

Para a relatora, a negativa se deu pela diferença de custo entre a técnica mais moderna e a convencional, prevista no rol da ANS. Embora a videolaparoscopia traga mais vantagens ao paciente, ela é mais cara. Documentos juntados aos autos demonstram gasto de mais de R$ 10 mil, apenas com os materiais necessários para a intervenção. Para o deslinde da causa, a Turma se embasou na Jurisprudência do STJ, que se orienta no sentido de proporcionar ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. A decisão foi unânime.

Processo nº: 20120110907084

Fonte: TJDFT

Mel Quincozes
Repórter