Casal de aposentados receberá indenização de plano de saúde

20.11.12 | Consumidor

O motivo da decisão foi a empresa ter negado atendimento de urgência a um dos cônjuges, sob a alegação de que o usuário do plano de saúde estava fora da área de cobertura e de que o caso não se tratava de emergência.

A Unimed Belo Horizonte terá de indenizar casal em R$ 55 mil por danos materiais. O motivo é a empresa ter negado atendimento de urgência a um dos cônjuges, sob a alegação de que o usuário do plano de saúde estava fora da área de cobertura e de que o caso não se tratava de emergência. A decisão unânime é da 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG).

O autor da ação foi aposentado com linfoma e precisava realizar exames urgentes , mas os procedimentos não estavam disponíveis em hospitais da rede credenciada Unimed-BH, plano de saúde do qual era usuário. Por isso, realizou o procedimento em um hospital de São Paulo. Após, requisitou o reembolso para o plano de saúde, mas o pedido foi negado.

Em primeira instância a empresa foi condenada a indenizar o casal, mas recorreu da decisão. Em sua apelação, sustentou que o aposentado não realizou os exames em hospitais credenciados à rede Unimed-BH. Também frisou estar no exercício regular de seu direito, por não estarem os procedimentos requeridos pelo paciente incluídos no rol dos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

O plano de saúde afirmou, ainda, que o casal, ao se conveniar à cooperativa, optou por restringir o atendimento, o tratamento e os médicos à rede credenciada da Unimed-BH e que não ficou provado que os procedimentos eram de urgência.

De acordo com o desembargador relator do caso, Domingos Coelho, a emergência do tratamento foi comprovada, e os procedimentos necessários não eram realizados em nenhum hospital de Belo Horizonte. Quanto à limitação territorial para a cobertura do plano, avaliou que o procedimento realizado pelo paciente era "de extrema urgência e essencial à sua sobrevivência".

Segundo o magistrado, a apelação da ré, em dizer que o tratamento não estava previsto no contrato e ter sido realizado fora da área de cobertura, viola dos direitos de dignidade da pessoa humana e de proteção ao consumidor.

Segundo o magistrado, os valores arbitrados em primeira instância foram corretos, dessa maneira, manteve a decisão. Os desembargadores José Flávio de Almeida e Nilo Lacerda votaram de acordo com o relator. A decisão foi publicada em julho deste ano, mas a Unimed-BH decidiu entrar com embargos declaratórios, que não foram acolhidos.

Processo nº: 1.0024.09.737073-8/001

Fonte: TJMG