Plano vai cobrir cirurgia oftalmológica

31.10.12 | Consumidor

Mesmo que a paciente não queira se adequar a um novo contrato, a legislação determina que a renovação do documento acaba por enquadrá-lo dentro de novas abrangências, conforme o ajuste das normas que regem a prestação de serviço por empresas desta natureza.

A Unimed Uberaba deverá autorizar e arcar com os custos de uma cirurgia oftalmológica, indicada para tratamento de hipermetropia de uma segurada. O plano havia recusado a cobertura, sob a alegação de que se tratava de uma cirurgia estética, não prevista no contrato. Entretanto, este não foi o entendimento da 10ª Câmara Cível do TJMG.

A mulher é titular do plano de saúde desde novembro de 1997. Ela alega que, em agosto de 2010, seu oftalmologista indicou cirurgia para correção de hipermetropia, mas a empresa informou que o procedimento não estava previsto no contrato. Em junho de 2011, a juíza Régia Ferreira de Lima, da 3ª Vara Cível de Uberaba, determinou que a companhia autorizasse e cobrisse a cirurgia.

Inconformada, a unidade da rede em Uberaba recorreu ao Tribunal de Justiça, alegando que o contrato prevê cláusula de cobertura de consultas oftalmológicas, "mas não cirurgia para fins estéticos". Argumentou ainda que ofereceu à segurada a adaptação de seu plano de saúde, conforme estabelecido pela Resolução Normativa RN 64, de 2003, mas ela não teria se manifestado, confirmando tacitamente seu interesse em permanecer com o contrato nos moldes originais, que não prevê a cobertura de cirurgia corretiva de miopia e hipermetropia.

O desembargador Gutemberg da Mota e Silva, relator do recurso, afirmou que "o fato de a segurada ter optado por continuar com o plano de saúde antigo não o exclui da proteção da Lei 9.656/98, já que a opção de permanecer com o contrato antigo implicitamente o renovou, sendo abrangido pelas disposições da nova lei."

Segundo o relator, a Lei 9.656/98 estabelece as hipóteses de responsabilidade obrigatória que todo plano de saúde deve conter, excluindo realmente os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. Entretanto, "a doença oftalmológica da segurada se encontra listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID), com código H52.0, incluída na previsão de cobertura obrigatória estabelecida na citada lei". Assim, argumentou o julgador, a cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde, não havendo nenhuma justificativa para sua negativa.

Processo nº: 0297566-13.2010.8.13.0701

Fonte: TJMG