Plano de saúde deve reembolsar paciente

27.09.12 | Dano Moral

A operadora não cobriu um procedimento médico de urgência realizado pela autora, sob a alegação de que o hospital não era conveniado à empresa.

Um plano de saúde deverá indenizar uma senhora por ter negado cobertura de um tratamento. Os valores ficaram acertados em mais de R$ 30 mil, pelo ressarcimento, e em R$ 15 mil, por danos morais. A decisão é da 4ª Câmara de Direito Civil do TJSC, que manteve a sentença da Comarca de Balneário Camboriú.

Um mês após ter firmado contrato com a empresa, a requerente sentiu fortes dores no estômago em uma viagem a São Paulo (SP) e teve que ser internada às pressas. Ao contatar a ré para que o procedimento fosse realizado, obteve resposta negativa, sob o argumento que o estabelecimento não era conveniado. Afirmou, ainda, que a autora poderia procurar outra instituição para o tratamento, já que haveria vasta rede médica na cidade.

A Justiça de 1ª grau condenou a companhia e lembrou que, em casos de emergência, a operadora deve autorizar o procedimento, ainda que em rede não conveniada. Segundo a lei federal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é obrigatória a cobertura deste tipo de atendimento, inclusive com direito a reembolso quando não for possível a utilização de serviços próprios. Inconformada, a ré apelou ao TJ.

Para os desembargadores, no caso em apreço, a urgência da situação foi fartamente demonstrada por meio de laudos médicos e exames clínicos. A autora, senhora de idade avançada, apresentou enterorragia (eliminação de sangue nas fezes decorrente de hemorragia) e síncope (perda súbita e transitória da consciência em razão de isquemia cerebral transitória generalizada).

O desembargador Victor Ferreira, relator da matéria, alegou que, "é surreal imaginar que o consumidor de plano de saúde, diante de situação de urgência e emergência, vá acessar o sítio da operadora na internet, a fim de visualizar quais entidades prestadoras de serviços são autorizadas ou não, mormente encontrando-se noutro município". A votação do acórdão foi unânime.

Apelação Cível nº: 2012.039725-4

Fonte: TJSC