Plano de saúde é condenado por recusar o custeio de internação

13.08.12 | Consumidor

É reconhecida a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

A Cassi deverá ressarcir o valor de R$ 12 mil, referente a tratamento psiquiátrico destinado a dependentes químicos. O plano de saúde também foi condenado a pagar R$ 3 mil, a título de danos morais. O juiz da 16ª Vara Cível de Brasília realizou o julgamento.

A autora da ação é mãe de jovem, o qual é segurado do plano desde seu nascimento; atualmente, ele tem se utilizado de vários tipos de drogas. A requerente internou seu filho numa clínica, por um período acordado entre a operadora e a empresa prestadora de serviços. Após esse tempo, foi solicitado pelos médicos que o tratamento continuasse, após a assinatura do contrato e o pagamento. A mãe foi à empresa para se informar sobre o ressarcimento, sendo informada de que esse tratamento não estaria coberto pelo contrato. A genitora teve danos de ordem moral e material, pois ficou abalada por ver em risco a saúde física e mental de seu filho.

A defesa argumentou que em momento algum o plano cancelou a cobertura referente à internação, e que não recebeu qualquer solicitação nesse sentido. Afirmou que o local é composto de dois estabelecimentos distintos: clínica psiquiátrica e casa de repouso. Para a Cassi, o primeiro é um serviço coberto pelo plano de saúde, ao contrário do segundo. Sustentou que, mesmo após o paciente receber alta da internação, seus familiares optaram por encaminhá-lo à casa, mesmo cientes da não cobertura. Alegou, ainda, que a requerente não juntou aos processo qualquer laudo médico que atestasse a imprescindibilidade de sua manutenção na clínica psiquiátrica, bem como não comprovou a recusa da requerida em permitir a continuidade de sua internação, e que não há que se falar em indenização por danos morais e materiais.

O juiz determinou que "o filho da autora foi submetido a tratamento devidamente coberto pelo plano de saúde. Não poderia haver limitação do tratamento relativo à internação. O valor desembolsado pelos autores deve ser ressarcido, uma vez que a negativa de cobertura é ilegal". Quanto ao dano moral, o magistrado reconheceu a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Processo nº: 38775-7

Fonte: TJDFT