Seguradora deverá pagar material usado em cirurgia

16.11.11 | Consumidor

A empresa se negou a arcar com despesas do procedimento, pois a paciente não era titular do plano.

A Unimed deverá arcar com os valores referentes ao material cirúrgico que foi usado em procedimento realizado por uma beneficiária. A decisão da 1ª Turma Cível do TJDFT manteve a sentença de 1º Grau.

A autora relatou que foi diagnosticada com tumor hepático e colelitíase. O médico responsável pela cirurgia indicou a utilização do material eletrodo ligasure, laparoscópico de 10 mm, mas a Unimed autorizou apenas o uso de um trocater.

Inconformada, a segurada ajuizou ação, com pedido liminar, requerendo que o plano de saúde arcasse com a cirurgia indicada e o custo do processo. A 10ª Vara Cível concedeu a liminar para realização da cirurgia e confirmou, posteriormente, o mérito do pedido.
 
A Unimed recorreu argumentando, em preliminar, que a autora não tem legitimidade para pleitear o direito, pois não é titular do plano, mas sim, beneficiária. Sobre o mérito do pedido, afirmou que desautorizou o uso do equipamento com base em auditoria médica, e por entender que outro material com a mesma qualidade e eficácia poderia ser utilizado no ato cirúrgico. Acrescentou que o uso do material sugerido pelo médico implicaria desobediência do pactuado entre as partes, expondo-a a sanções da ANS por descumprimento de contrato. Ao final, requereu a improcedência total dos pedidos.

Segundo a relatora do recurso, "a beneficiária direta dos serviços contratados tem legitimidade para compor o pólo ativo da demanda, ainda que o plano de saúde coletivo tenha sido contratado por pessoa jurídica". Em relação ao mérito, esclareceu que a matéria é tema do enunciado 469 do STJ, o qual dispõe que "aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde."

Quanto ao argumento da Unimed de que poderia sofrer sanção pela ANS caso descumprisse o contrato, a relatora entendeu que a justificativa não merece prosperar. "As questões sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde são reguladas pela Lei nº. 9.656/98, a qual, em seu artigo 12, inciso II, alínea "e", estatui que, quando o plano contratado incluir internação hospitalar, a prestadora de serviço deve arcar com o fornecimento dos materiais utilizados".

Não cabe mais recurso no âmbito do TJDFT.

Nº. do processo: 2009011101811-5

Fonte: TJDFT