Plano de saúde deverá custear tratamento fora de sua área de cobertura

13.10.11 | Consumidor

Não havia opções dentro da área de cobertura da empresa, além disso, o benefício havia sido concedido inicialmente.

A Unimed Santa Maria deverá custear o serviço de hemodiálise a paciente que, por recomendação médica, passou a fazer o tratamento em outra cidade. A decisão é da 5ª Câmara Cível do TJRJ, que manteve sentença da 11ª Vara Civil do Foro de Porto Alegre.

A autora da ação, devido recomendação de seu médico, passou a realizar o tratamento em Porto Alegre, pois a cidade teria melhores condições de estrutura para tratá-la. A portadora de insuficiência renal solicitou atendimento à Unimed Porto Alegre, a qual lhe atendeu.

Durante quase um ano, a requerente realizou o tratamento de forma ininterrupta no Hospital Moinhos de Vento. No entanto, sem motivo e aviso, o plano suspendeu a cobertura das sessões de hemodiálise.
A empresa alegou que a cliente se encontrava em local fora de sua área de abrangência do serviço contratado. Nesse caso, o procedimento só poderia ser realizado, pelo plano de saúde, na Santa Casa de Misericórdia de Bagé, a 237 km de Santa Maria. A Unimed afirmou ainda que o tratamento em Porto Alegre só foi autorizado em regime de emergência.

O juiz de 1º grau, Luiz Menegat, ressaltou que a Santa Casa de Bagé respondeu, em ofício, que não opera com serviço de hemodiálise. O que, portanto, torna inviável o tratamento na forma em que foi previsto no próprio contrato.

O relator do recurso, desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, considerou que a operadora deixou de exercer a faculdade contratual de exigir a prestação de serviços no local avençado por longo período. ‘‘Trata-se da denominada ‘supressio’, dever anexo ao da boa-fé, em que se constata uma minoração, ao longo da vida contratual, do conteúdo obrigacional exigido, inércia que cria uma expectativa na outra parte de que tal disposição não lhe será exigida’’, explicou o relator.

Além disso, destacou, como a autora não pode usufruir da cobertura contratual a não ser deslocando-se para fora da área de abrangência. Portanto, deve a operadora custear integralmente o procedimento, garantindo-se, assim, a interpretação mais favorável ao consumidor, consoante o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

O voto do relator foi seguido, por unanimidade, pelos desembargadores Romeu Marques Ribeiro Filho e Isabel Dias de Almeida. Cabe recurso.

Processo nº:  001/1.10.0016062-0

Fonte: Conjur