Plano de saúde restituirá usuário

17.08.11 | Consumidor

O segurado precisou ser transferido em avião com UTI para São Paulo, devido ao seu estado de saúde após sofrer acidente automobilístico, o que gerou despesas de R$ 98.269,24.

A Unimed Natal terá que ressarcir a um usuário o valor de R$ 98.269,24, referente aos gastos com remoção para tratamento médico em São Paulo. O TJRN manteve decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal. Como já havia feito a restituição de R$ R$ 30.838,51, a empresa terá que pagar mais R$ 68.269,24 para complementar o valor total das despesas do usuário. Além disso, o magistrado excluiu o pagamento de gastos extras com locomoção e acomodação.

Em 2006, o usuário sofreu acidente automobilístico em Caicó (RN) que lhe causou "pneumotórax bilateral, pneumomediastino, fraturas costais bilaterais e contusão pulmonar; trauma abdominal fechado, com lesões hepáticas (submetido a hepatorrafia); hematomas em dorso e região perineal e fratura acetabular direita". Em virtude de seu estado de saúde, precisou ser transferido em aeronave com UTI para São Paulo, o que gerou despesas da ordem de R$ 98.269,24.

Insatisfeita com a decisão, a seguradora apelou ressaltando ter agido dentro dos limites impostos pelo contrato. Afirmou que existe uma cláusula contratual limitando a área geográfica de atendimento, e enfatizou que é possível atendimento em outros municípios somente em caso de urgência e emergência.

Segundo o titular da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, desembargador Aderson Silvino, "o apelado necessitava de atendimento de emergência, justificando sua transferência para São Paulo, para ser atendido em hospital que tivesse melhores condições de tratamento, por se tratar de paciente em estado crítico que evoluía com quadro ainda grave".

A decisão tomou como base a Lei nº. 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), a qual exige em seu artigo 12, inciso VI que se faça o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no artigo 1º.

"No presente caso, deve a Unimed arcar com os gastos efetuados pelo apelado, conforme constam dos recibos acostados aos autos, nos termos delimitados pela sentença", decidiu o magistrado.

(Nº. do processo: 001.08.001626-0)

Fonte: TJRN