Reembolso a atendimento não credenciado deve estar de acordo com valor cobrado por hospital pertencente à rede

15.07.11 | Consumidor

A SulAmérica Saúde deverá reembolsar um paciente atendido em hospital que não integra rede credenciada do plano contratado. O reembolso, no entanto, deve ser feito de acordo com valor cobrado por hospital pertencente à rede de atendimento da empresa.

O cliente da seguradora passou mal, em maio de 2009, e foi encaminhado pela sua família ao hospital Albert Einstein, por ser mais próximo à sua residência. Após a constatação de que seu plano de saúde não cobria o atendimento naquele hospital, a família solicitou sua transferência para a Beneficência Portuguesa, pedido que foi negado pela equipe médica, sob a alegação de que ele poderia morrer durante a remoção.

Devido à gravidade da situação, ele foi operado no Einstein. Pelo procedimento, o hospital cobrou R$ 76 mil do paciente, valor que foi objeto de ação, onde ele pleiteava que a seguradora fosse responsabilizada pelo pagamento total do débito.    

O pedido foi julgado parcialmente procedente pela 2ª Vara Cível do Fórum Regional de Santo Amaro, condenando a empresa ao pagamento do reembolso das despesas relativas ao procedimento cirúrgico, no limite estabelecido pelo contrato firmado entre as partes. Inconformado com a decisão, o paciente apelou, pleiteando que a SulAmérica pagasse a despesa médica pendente em sua totalidade ou de acordo com o que seria cobrado por procedimento semelhante em hospital da rede credenciada.

O relator da apelação, desembargador Galdino Toledo Júnior, da 9ª Câmara de Direito Privado do TJSP, deu parcial provimento ao pedido, determinando que a seguradora faça o reembolso equivalente ao valor cobrado por estabelecimento conveniado.(Apelação nº 0212179-64.2009.8.26.0002)

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Fonte: TJSP