Seguradora terá que indenizar empresa médica por atendimentos após término do contrato

12.04.11 | Diversos

Se os clientes de empresa de seguro-saúde continuam utilizando os serviços de associação médica mesmo após o fim do contrato, deve haver indenização. O entendimento, unânime, foi dado pela 3ª Turma do STJ em recurso da Generali do Brasil Companhia de Seguros contra decisão do TJRJ. O tribunal fluminense considerou que a empresa deveria pagar indenização à Associação Sulamericana de Assistência Médica (Sulamed).

Em 1993, a Generali e a Sulamed celebraram contrato pelo qual a segunda administraria os planos de seguro-saúde da primeira empresa. A Sulamed passou a fornecer aos segurados da Generali acesso a uma rede credenciada de hospitais, médicos e laboratórios. Os serviços eram pagos à rede pela Sulamed, que em seguida cobrava da Generali o respectivo ressarcimento. As duas empresas romperam o contrato em 1996, entretanto, os associados da Generali continuaram usando os serviços e a associação médica continuou sendo cobrada pela rede credenciada.

O TJRJ decidiu que a Sulamed deveria ser ressarcida pelos gastos com os segurados da Generali após o fim do contrato, avaliados em R$ 1,169 milhão, acrescidos de 10% de multa por atraso e R$ 600 mil a título de danos morais. No recurso ao STJ, a Generali alegou que houve resolução do contrato por inadimplemento da Sulamed em relação aos serviços prestados e que jamais se recusou a pagar pelo atendimento de seus segurados após a extinção do contrato, desde que fosse apresentada a prestação de contas; e que não há prova de que a Sulamed tenha pagado à rede credenciada os valores do ressarcimento determinado na condenação.

Em seu voto, o relator do recurso, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, reconheceu que não há no processo manifestação do TJRJ quanto ao fato de a Sulamed ter ou não feito o pagamento dos serviços à rede credenciada, mas afirmou que “essa questão não possui a relevância atribuída pela recorrente”. Segundo ele, a omissão sobre esse argumento só teria importância se fosse capaz de alterar a solução do processo.

De acordo com o ministro, tanto o juiz de primeira instância quanto o TJRJ “reconheceram, diante da prova dos autos, ter a rede credenciada da Sulamed prestado serviços médicos aos segurados da Generali e, consequentemente, estar a Sulamed em débito para com a sua rede”.

Assim, segundo o relator, não seria correto acolher a pretensão da Generali, de se eximir de suas obrigações frente à associação médica, apenas “com base no eventual e incerto inadimplemento de obrigação de que não é credora, de obrigação pactuada em relação jurídica à qual não pertence, travada apenas entre a Sulamed e a sua rede credenciada”.

O ministro Sanseverino afirmou que a obrigação da Generali não era só recolher as carteiras, mas impedir o atendimento dos seus associados pela rede credenciada da Sulamed. Com essas considerações, o ministro apenas reformou o julgado do TJRJ no que se refere ao pagamento de honorários advocatícios e custas do processo, que deve ser repartido entre as duas empresas, pois nem tudo o que se pedia na ação foi concedido pela Justiça.

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Fonte: STJ