Devido à recusa da ré, o caso do paciente, que portava tumor benigno, evoluiu para neoplasia maligna do órgão afetado.

O plano de saúde Geap foi condenado a reparar o dano moral de um segurado, fixado em R$ 8 mil, por negativa de cobertura de cirurgia de próstata que ele necessitava. A juíza da 17ª Vara Cível de Brasília proferiu a sentença.

O autor alegou que foi diagnosticado com hiperplasia prostática benigna, e foi constatada a necessidade intervenção cirúrgica. Houve recusa da ré, que também se negou a apresentar a justificativa por escrito, mas verbalmente afirmou que não haver evidência que o procedimento solicitado seria benéfico. O caso acabou evoluindo para neoplasia maligna da próstata.

A Geap argumentou que a cirurgia do autor é eletiva e não de urgência, e que não negou os materiais solicitados, mas apenas realizou seu mecanismo de regulação. Segundo ela, não há evidências científicas para utilização de plasma, e o procedimento não está no rol da ANS. Ainda afirmou que não houve dano moral, pois as cláusulas contratuais foram cumpridas, e que ao caso não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.

A juíza decidiu que "a controvérsia nos autos se restringe à cobertura do procedimento com utilização de plasma Button, única questão de que se ocupou a ré em sua contestação. Afirma a ré que a utilização desse insumo é experimental e não consta do rol da ANS, por isso, não tem cobertura contratual. Porém, a ré não apontou nenhuma cláusula contratual de exclusão expressa. Os documentos anexados aos autos pela ré são insuficientes para demonstrar que o procedimento solicitado pelo médico assistente e já realizado não tenha cobertura contratual, portanto, ela não se desincumbiu de seu ônus processual, razão pela qual o pedido é procedente". Quanto ao exame do pedido de reparação por dano moral a juiza entendeu que "neste caso o pedido de reparação por dano moral decorre do sofrimento causado pela negativa de cobertura do tratamento de que necessitava o autor. Nesse contexto e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e considerando ainda, que se trata de manutenção indevida de restrição, por um curto período (três meses) e que a quitação da dívida se deu com um ano, sete meses e cinco dias de atraso, pelo valor nominal e com desconto, fixo o valor da indenização em R$ 8 mil".

Processo nº: 2012.01.1.172334-7

Fonte: TJDFT

Marcelo Grisa
Repórter

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759