Plano de saúde é condenado por cancelamento indevido de cirurgia no Rio Grande do Sul

04.07.19 | Diversos

A autora era beneficiária de um plano de saúde da empresa em que trabalhava e teve indicação médica de realização de cirurgia bariátrica.

Os desembargadores da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJ/RS) decidiram que uma empresa deve pagar 10 mil reais de indenização por danos morais a uma mulher que já estava com a cirurgia marcada e teve a autorização suspensa por rompimento de contrato entre a empresa em que ela trabalhava e o plano de saúde. A autora era beneficiária de um plano de saúde da empresa em que trabalhava e teve indicação médica de realização de cirurgia bariátrica.

Ela encaminhou o pedido ao plano e chegou a receber uma senha de autorização para a operação. Mas, poucos dias antes do procedimento, recebeu a informação de que o plano havia cancelado a autorização, pois o contrato havia sido rompido pela empregadora da autora. Ela, então, pediu a manutenção do contrato de forma individual junto à empresa e a realização do procedimento. A operadora disse que era impossível a inserção em plano individual, porque esta modalidade não era mais comercializada. Na sentença, em primeira instância, o pedido foi negado. Ela apelou ao Tribunal de Justiça, apontando a ilegalidade do cancelamento da senha e argumentou que a empresa agiu de má-fé. A autora defendeu a ocorrência de danos morais, não pelo descumprimento de cláusula de permanência, mas pelo cancelamento de um procedimento cuja senha havia sido emitida na vigência do contrato.

Por medida liminar, a autora conseguiu que o procedimento fosse realizado 30 dias depois da previsão inicial. O relator, Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, citou as datas entre o pedido de rescisão, o cancelamento da senha e o término do contrato e declarou que a operadora autorizou o procedimento mesmo já sabendo do pedido de rescisão e liberou a senha para realização da cirurgia antes do cancelamento definitivo do pacto.

Assim, descabia o cancelamento por parte da demandada da senha emitida em razão da rescisão do pacto, porquanto permanecia o direito de cobertura do procedimento cirúrgico postulado e autorizado ainda na vigência do contrato de plano de saúde. Dessa forma, a atitude da ré em cancelar a senha de autorização do procedimento cirúrgico mostrou-se abusiva, tendo em vista a evidente necessidade de realização da cirurgia, diante do quadro de obesidade mórbida com comorbidades, evidenciando a ilicitude da conduta adotada, sem atender à garantia dada.

O desembargador ainda acrescentou que o caso não se trata de mero descumprimento contratual, mas de desatendimento à obrigação assumida, que gera profunda angústia e dor psíquica ao beneficiário do contrato por não obter o restabelecimento da saúde de forma mais adequada e eficaz. Para ele, houve falha na prestação de serviço por parte da empresa. Além de confirmar que a empresa deveria cobrir o procedimento cirúrgico autorizado durante a vigência do contrato, o magistrado determinou o pagamento de indenização no valor de R$ 10 mil por danos morais.

A desembargadora Lusmary Fatima Turelly da Silva e o Desembargador Jorge André Pereira Gailhard acompanharam o voto do relator.

Proc. nº 70079720686

 

Fonte: TJRS